ПСИХОЛОГИЯ. ПСИХОАНАЛИЗ. ГРУППАНАЛИЗ.

Вторник, 21.11.2017, 22:11

Приветствую Вас Гость | RSS | Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход

Главная » Статьи » Мои статьи

De Masi F. (2003) "О ПРИРОДЕ ИНТУИТИВНОГО И БРЕДОВОГО МЫШЛЕНИЯ: применение в клинической работе с психотическими пациентами.

УЖАС И ВООБРАЖЕНИЕ

 

Томас Фриман подчеркивает (Freeman, 2000), что даже после вы- хода пациента из психотического состояния, кризис "продолжает оставаться мощным дестабилизирующим элементом". Страшась заново пережить его и снова стать психотическим, пациент боится даже вспоминать обстоятельства, не говоря уже о развитии, психотического кризиса.

11 Фримен считает, что этот страх является препятствием, труднопреодолимым вследствие регрессивной мощи аналитической терапии, которая сама по себе имеет тенденцию дестабилизировать психические структуры.

Соглашаясь с Фримен в том, что касается ужаса пациента перед возвращением в психотическое состояние, мне не кажется, что гипотеза об аналитической регрессии может помочь в объяснении трудно- сти проработки "кризиса". На мой взгляд, причин много, и часть из них никак не связана с фактом прохождения анализа.

При аналитической работе с человеком, пережившим психотический срыв, вы видите свидетельства огромного урона, который нанес этот эпизод его душе. Даже если психотическое состояние, со всеми его превратностями, было преодолено, в психическом мире этот эпизод навсегда остается страшной травмой, пережитой водиночку, которую не суждено забыть в силу того, что ее невозможно помыслить.

В душевном состоянии пациента связанном с прошлым психоти- ческим кризисом, даже спустя годы, преобладает страх воспроизвести ту бредовую реальность. Даже несколько слов, небрежно сказанных во время аналитического диалога, но которые могут быть ассоциативно связаны с травматическим событием, вызывают у пациента страх, обусловленный неожиданным и захватывающим ощущением, при котором он не вспомнает о событияи, но заново переживает его в настоящем и таким образом вовлекается в психоз.

Прошлый психотический кризис подобен катастрофическому травматическому событию.

В этой ситуации, любая связь с психотической травмой сразу же уничтожается, поскольку, по ассоциации, подразумевает катастрофическую тревогу и восстанавливает бред. Поэтому, аналитику крайне сложно достичь того момента, когда последний психотический эпизод можно будет рассмотреть совместно с пациентом

--------------------

11 Но это не всегда так. Иногда психоз оставляет настолько приятные воспоминания о свободе и всемогуществе, что становится страшно за его неотразимую при- влекательность. В обоих случаях психотический эпизод, подобно минному полю, выглядит слишком опасным для прояснения.

 

.12 Бред остается не- изгладимой травмой, которую никогда не удастся "забыть", которая будет вечно тлеть, готовая пробудиться от любой ассоциации, воспо- минания или намека.

Психотический кризис не "забывается"; не превращается в вос- поминание, но продолжает угрожающе нависать, и по этой причине он не может быть понят или проработан. Чтобы стало возможным понимание и "осмысление" события, оно должно "забыться", должно стать "прошлым" и переместиться в память, где оно сможет мыслиться, поскольку является частью нас самих, но не смешивается с нами, оно должно восприниматься как отдельное от воспринимающего Эго, поскольку располагается в памяти.

У меня сложилось мнение, что психотическое переживание избегает этой трансформации и не может быть помещено в память, как это происходит с другими видами переживаний, в силу своего особого травматического качества, не допускающего никакого дистанцирования от него и "забывания" его в недрах памяти. Ужас не позволяет проработать травму до конца. Психоаналитические исследо- вания травмы указывают нам на то, что воспоминания и чувства, связанные с травматическим опытом отделяются от остальной части психики в силу их невы- носимости. Подавляя восприятие события, диссоциативные защиты препятствуют проработке травмы и закрепляют ее. Последние открытия в области нейронаук показали, что паническое состояние остается связанным с примитивной реакцией страха, регулируемой миндалиной, а не последующим контуром рациональной деятельности, который включает кору головного мозга. Леду говорит (LeDoux, 1996), что опосредованные миндалиной бессознательные воспоминания о страхе, по-видимому, запечатлеваются в мозге. Это может быть одной из причин, почему так трудно прорабатывать травматические бредовые переживания.

 

 13 Бион утверждает (Bion, 1965; 1967), что бессознательное обеспечивает симво- лическую и имажинативную функции, делающие возможной трансформацию чув- ственного опыта в мысли. Травматические и психотические переживания, вслед- ствие тревог, которые они порождаю, не могут погрузиться в безсознательное, чтобы трансформироваться и, следовательно, они не могут быть вытеснены или "забыты".

 

 

Даже после преодоления кризиса, не проработанные и не трансформированные психоти ческие ядра остаются "инкапсулированными", приводя к нестабильно- сти и опасности рецидива.

1По-видимому, это одна из причин того, почему улучшение, даже спонтанное, психотического состояния происходит через "поврежденное восстановление" при ограниченной интеграции личности.

Поскольку опасная область специфична для каждого пациента, я предлагаю внимательно исследовать ядро, вокруг которого организу- ются бредовое представление и травматическая тревога. В работе с А. я выбрал стратегию разделения его ощущений ужаса и установления связей с прошлыми и настоящими событиями, чтобы психотические эпизоды смогли стать объектом реконструкции, рефлексии и возмож- ного понимания.

Например, в качестве защиты от панического беспокойства, ис- ходящего из психотического ядра, этот пациент должен был верить в то, что всё находится у него под контролем. Поэтому, любое неожиданное событие дает повод мыслям о преследовании.

 

После двух лет анализа, мне стало казаться, что аналитическая работа с причинами, приведшими его (и руководившими им) к страху преследования, в определенной степени ослабила власть психотиче- ского ядра. Прошлое кажется теперь относительно проясненным, о нём теперь можно говорить и лучше его понимать. На мой взгляд, его текущее беспокойство связано теперь с аспектами, которые больше похожи на панические или ипохондрические идеи, а не на истинные бредовые построения. Позвольте мне привести один пример.

В последнее время А. в поисках работы был вынужден посещать курсы повышения квалификации. На этот раз, уже не отрицая влияния на него нового опыта, А. выражал опасение, что встречаясь с людьми, он не знает, проявится ли его психоз как прежде или нет.

Чтобы избежать тревоги, которая могла чрезмерно захватить его, он представ- лял себя находящимся далеко от потенциально "пугающих" мест, на- пример, в столовой, и приносил из дома еду, чтобы идеи об отравлении его не преследовали. Исследуя эту гипотезу, его поразила мысль о том, что преследователи могли догадаться о его мерах предосторож- ности и придумать новые способы отравления. В определенный мо- мент он сказал, что я, его аналитик, могу указать на него предпола- гаемым врагам, и, значит, все его защиты будут бесполезны.

------------

14 "В одной из своих последних работ, Мелани Кляйн предположила (Klein, 1958), что психотические переживания (которые, по-видимому, относятся к самым жес- токим и примитивным аспектам сознания) выдавливаются в настолько глубокие слои бессознательного, что любая их проработка становится совершенно невоз- можной. Там они остаются опасными, отщепленными сущностями. Я полагаю, что таким образом, используя свою пространственную модель бессознательного, Кляйн пыталась объяснить проблему рецидивов у психотических пациентов.

 

15 Я полагаю, что неожиданная встреча со мной вне анализа пробудила в нём беспокойство, поскольку сломала пространственное разделение между мыслями о преследовании и нетронутой аналитической фигурой. Мне казалось, что любое неожиданное событие лишь усиливает бредовое построение.

 

16 Во время нашего первого летнего перерыва, пациент, полностью отрицая свою тревогу, уехал вместе с курортной группой на остров в Средиземном море, где у него произошел суббредовой срыв.

------

 

Показывая ему то, как его воображение способствует развитию катастрофических мыслей, ввергая его в панику, я также обращал внимание на "психотические вкрапления" переноса.17

 "Почему, – спросил я его, – я, Ваш аналитик, должен обслуживать Ваших преследователей?" "Потому что возможно всякое", – сказал он.

 

Хотя я знал, что мой ответ сталкнется со всемогущественным мышлением, используемым пациентом для конструирования всякой реальности, я ответил, что существуют возможные вещи, невероятные вещи и невозможные вещи. Все это возможно только в мире его воображения: там он может искоренить любые правила и предоставить полную свободу фантазии. А. ответил: "Когда я вошел, я посмотрел на Вас и задался вопросом о том, кто Вы – хороший или, возможно являетесь иранским агентом. Теперь мне очень жаль за эти свои мысли."

Фраза пациента о том, что "может быть всё" говорит о психическом хаосе, где всё возможно. В воображении, влекущем за собой психоз, множественные реальности существуют на самом деле и никогда не противоречат друг другу. Каждая новая гипотеза накладывается на предыдущую в постоянно меняющейся перцептивной констелляции.18

Преследователь пациента может делать всё, что захочет, и не только потому, что он преследует его и хочет убить (ограничений нет, нет ни одного представителя правосудия), но и потому, что он обладает безграничными возможностями, любыми средствами и чрезвычайно мощным аппаратом. Мысль о том, что " возможно всё" является отражением экзальтации благополучного бредового периода. Однако, теперь картина изменилась: раньше реализовывалось всё, что возвышало; теперь же происходит всё, чего А. боится.

--------

17 В этом смысле, психотический ужас похож на паническую атаку. Пережив атаку, далеко не успокоившись на счет того, что он выжил, пациент все сильнее б ится первоначальной ситуации, вызвавшей это состояние. Избегание опасности служит лишь усилению тревоги. Несмотря на опровержение боязни А. быть отравленным, воображение продолжает создавать новые опасности при каждом новом случае.

 

18 Принцип фальсификации, пространства и времени априори отсутствует в пс хотическом мышлении. Для пациента я могу быть аналитиком, и в то же самое время быть человеком, предавшим его. Преследователи находятся за границей, в Италии, во всем мире. По этим причинам, согласно Попперу, психотическое мышление не фальсифицируемо.

----------

Описанная выше небольшая, но очень значимая череда событий в анализе проливает свет на развитие бредового переживания, которое приводит к появлению психотического переноса, последний может быть использован для того, чтобы начать совместно понимать то, как пациент выстраивает свой бред, делая из меня преследователя.

У этого пациента, состояние бредового ужаса доходит до создания бесчеловечного мира, в котором опасные аффекты, такие как месть, алчность и желание убить, воспринимаются как реальные и вездесущие, при этом совершенно отсутствуют эмоциональные отношения, связывающие людей вместе: они уничтожаются.

Развитие идей преследования и всемогущество, с которым преследователи неумолимо изводят А., являются достоверными для пациента, потому что он сам переживал как реальное собственные стремления к мировому господству, уничтожив в себе восприимчивость к любым чувствам солидарности и дружбы.

На той же описанной выше сессии А. благополучно вошел и вышел из своего бреда, поняв человеческие отношения, существующие между ним и мной.

 

СНОВИДЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ И СНОВИДЧЕСКИЙ  БРЕД

 

Я постараюсь описать впечатления от продолжительной болезни, которые полностью проникли тайны моей души: я не знаю, почему я использую слово "болезнь", потому что пока я рассматривал физическую самость, я не чувствовал себя лучше. Иногда я думал, что мои силы и энергия удваивались. Мне казалось, что я всё знаю, всё понимаю. Мое воображение доставляло мне бесконечное наслаждение. Возвращаясь к тому, что люди называют рассудком, должен ли я сожалеть об утрате этих радостей? (Nerval, 1996, p. 4).

Началось то, что я назвал бы выплескиванием сновидения в реальную жизнь. С этого момента, иногда, всё сталновилось двойственным, я не силился рассуждать, утрачивал логику, детали того, что со мной про- исходило, расплывались в моей памяти. Все ли мои действия были яв- но безумными, подверженные тому, что называется иллюзией, соглас- но человеческому разумению? (p. 8).

Этими словами в "Аурелии" Жерар де Нерваль ввел и описал одну из своих самых запоминающихся работ и заслуживающий доверия отчет о своем психотическом кризисе, возникновение и прогрессирующее формирование сновидческого бреда, который будет вовлекать его в очаровательную власть безумия.

Я цитирую его слова, потому что считаю, что они необычайно эффектно описывают два аспекта психотического опыта переживания: недостаточность осознанности и заманчивость психотического мира для тех, кто в него вовлекся. Эти два момента поднимают важные вопросы, касающиеся того, что мы заметили в отношении качества психотического "сновидения", и характера бредовой интуиции; к этому я хотел бы добавить следующие соображения.

Одним из оригинальных вкладов Биона стала выдвинутая им идея о том, что мысль возникает из предвесников, и что среди них работа сновидения, происходящая в бессознательном, тесно связана с мышлением в состоянии бодрствования: "Мы знаем, что работа сновидения – это лишь малый аспект свойства видения снов – видение снов является непрерывным процессом, распространяющимся и на бодрствование" (Bion, 1992, p. 19).

Согласно Биону, именно альфа-работа-сновидения (отличная от работы сновидения) подразумевает переработку реальности и придает смысл опыту переживания посредством непрекращающейся бессознательной активности, о чём свидетельствует создание сновидения. Эта постоянная переработка, производимая неосознанно, дает нам возможность чувствовать происходящее внутри нас, воспринимать непрерывность нашего существования и собственной идентичности, формировать представление о будущем. Поэтому, работа сновидческого мышления и мыслей сновидения тесно связана одна с другой и взаимозависит одна от другой.

Восприятия эмоционального опыта, – в силу того, что они могут использоваться при создании сновидения, – должны быть трансфомированы альфа-функцией и приобрести свойства сновидения. В отличие от того, что происходит в психотическом состоянии, непсихотическая личность "превращает восприятия реальности в сновидение" и, таким образом, создает субъективный опыт переживания.

Способность понимать себя и собственные связи с объектами является следствием непрерывности и взаимной проницаемости мышления в состоянии бодрствования и сновидческого мышления. Однако то, каким образом мы познаём самих себя и осознаём свою психическую реальность, ускользает от нашего сознательного восприятия.

Здесь я хотел бы упомянуть о вкладе Болласа, еще одного чрезвычайно проницательного психоаналитика, который говорит (Bollas, 1987; 1992) о "немыслимом знании". Этим "немыслимым знанием" Боллас намекает на связь, которая избегает репрезентации, на бессознательную фантазию, которая работает в каждом живом существе, и говорит о необходимости признать часть психики, жизнь которой протекает без слов.

 

19 В этом смысле, способность к "сновидению" имеет фундаментальное значение для развития функции воображения, делающей возможным восприятие собственных эмоций и эмоций других людей. Бион называет эту функцию "мечтанием", то есть спонтанной способностью использовать интуитивное воображение для понимания эмоций.

------

Иными словами, мы не замечаем определенные области и функции нашего разума, которые участвуют в формированию субъективного опыта. Именно из этой области проистекают реалистичные и бредовые интуиции. Таинственная линия водораздела отделяет друг от друга две позиции: сновидение с целью интуитивного постижения и сновидение с целью погружения в бред.

По поводу использования зрительных образов в сновидениях, Чианиз пишет:

Свойством, отличающим сновидение от всех других продуктов бессознательного, является визуальный элемент, который имеет особое строение. То, что видится во сне, невозможно спутать с тем, что видится в бодрствующем состоянии. Визуальный элемент в сновидении одновременно далекий и близкий, интенсивный и неуловимый, дости- жимый и неосязаемый. Образ никогда не является простой копией или повторением действительности, он сочетает в себе фигуры отдаленные друг от друга во времени и пространстве. Видимое во сне похоже на то невидимое, что художник делает "видимым" (Chianese, 2000, p. 326).

В "сновидческом мышлении" (мечтании для интуитивного постижения), сон соответствует символической транскрипции эмоционального переживания, и образы сновидения соответствуют мыслям, изложенным на языке, который пытается интегрировать эмоциональный рассказ сновидца, его защиты или бессознательные фантазии.

В "сновидческом бреде" визуальный элемент никак не соотносится с тем невидимым, что художник пытается сделать видимым, или с тем интуитивным, что интуитивная функция аналитика и анализант пытаются понять и показать. Вместо этого, обнаруживающееся во сне психотическое состояние придает сновидению конкретно галлюцинаторный смысл, не оставляет места интуиции (инсайту) и нарушает функцию сновидческого мышления. В "сновидческом бреде" (как при галлюцинациях) зрительное восприятин уничтожает интуитивное воображение и стает на место представления.

В анализе психотических пациентов, мы должны быть внимательными, различая "сновидческое мышление", выражающее нормальную функцию сновидения, и "сновидческий бред", который сигнализирует нам о том, что перцептивный опыт пациента трансформируется и ведет его к клинически очевидному психозу (Capozzi & De Masi, 2001).

Бион сказал бы, что психотический индивидуум не может описать нам разницу между сновидением и бодрствованием, между сном и не сном, и что мы, в свою очередь, не в состоянии отличить его сновидение и его сон (Grotstein, личное общение 2001).

Хотя подобная сенсорная продукция похожа на сон, в бодрствующем состоянии "сновидческий бред" остается, по-прежнему, фиксирован в памяти, давая жизнь его героям, которые навязывают себя "сновидцу".

Я опишу фрагмент супервизии молодого пациента, проходящего анализ, которого я буду называть Б.; я покажу, каким образом сила бредового представления постоянно действует в психотическом процессе: "Мысль пришла мне вчера вечером, когда я был в полусне, возможно, фантазия, но я не знаю, в какой степени это так ... Я вспомнил, что когда я начал у Вас анализ, я однажды пришел сюда, когда Вы не работали, а только виделись с разными людьми. Вскоре Вы приехали и удивились, обнаружив открытую дверь: вы спросили себя, оставили ли дверь открытой по ошибке, или туда кто-то входил. Я подумал, что дети могли заходить туда в поисках документов: Вы попросили меня войти и посмотреть и ... я подумал, что комната в конце была в страшном беспорядке, но я ничего даже не понял ... Мне показалось, что я видел двух мальчиков, убегающих, как только я вошел, но я не обратил внимания и не смог их узнать ... Я чувствовал себя совершенно бесполезным, как будто Вы попросили меня о помощи, и мне ничего не удалось..."

Б. два года находился в анализе четыре раза в неделю в связи предшествовавшим бредовым эпизодом. Психотический эпизод пациента был сосредоточен на преследования преступников, которые угрожали ему на дискотеке, и на повторяющемся ощущении, что он, не понимая, убил кого-то в машине.

---------

. 20 Пациент, который никогда не думал обратиться в полицию для защиты от пре- следователей, был бредовым образом убежден в своей виновности, поэтому хотел сдаться и быть осужденным

 

20Я не буду подробно останавливаться на обсуждении значимости бредовых фантазий пациента, на появлении фигуры аналитика- родителя в образе матери, неспособной защитить себя и требующей от него героических поступков, или на его мире, населенном плохими людьми, молодыми правонарушителями с малых лет, а теперь преступниками, которых необходимо бояться, всё это – важные элементы бредовой конструкции, которые затрагивались в интерпретациях ана- литика 

 

Вместо этого, давайте послушаем комментарий пациента к вмешательству аналитика, который смог вспомнить только встречу с ним в сокращенный рабочий день и считал, что вся последующая череда событий была выдумана пациентом: "Я понимаю, что прежде я не замечал реальные вещи у себя под носом, в то время как другие, выдуманные вещи, казались мне реальными ... Теперь меня меньше мучают идеи краха, я в гораздо большей мере уверен, что это были фантазии, но я продолжаю создавать новые.

Иными словами, Б. начинает понимать, что его воображение беспрерывно занимается фальсификацией воспоминаний о событиях, и что это происходит в значительной мере вне его сознательного контроля.

По сравнению со сновидением, при бреде происходит что-то парадоксальное: сны таинственны, благодаря тому смыслу, который ожидает своего открытия, в то время как галлюцинации пугают, поскольку их значение является манифестным. Это "сны", которые никогда не кончаются, в отличие от реальных сновидений, которые исчезают, выполнив свою коммуникативную функцию. Бред постоянно ищет подтверждения, чтобы сохранять нетронутой всю свою напористую силу.

Например, если я предпринимаю попытку и показываю пациенту А., каким образом его персекуторные идеи могут проистекать из мании величия, и предполагаю, что, возможно, он не в состоянии признать то, что он совершенно безразличен своему иранскому коллеге (который разрушил его мегаломанический смысл существования, украв подругу) и чтобы защитить себя от этого унизижения, он фантазирует о бесконечной драматической борьбе со своим соперником, тогда пациент говорит, что понимает эту мою гипотезу (которая влетает в одно ухо) и считает ее полезной. Однако, как только он уходит с сессии, гипотеза вылетает из другого уха, и он обо всём забывает.

Иными словами, бредовые воспоминания не отвечают за проработку до тех пор, пока пациент не сможет отойти от чрезвычайно богатой поэтическими образами способности его грандиозной самости, и пока он в достаточной мере не разовьет свою истинную идентичность.

В терапии этих пациентов, важно понять силу притягательности и мощь бредового воображения, определить основные тревоги или

всемогущественные желания, стимулирующие его, и постараться "деконструировать" его.

Я использую термин "деконструкция", поскольку слово "интерпретация", которое мы используем для обозначения нашего терапевтического инструмента, по-видимому, не подходит для клинических проблем, связанных с силой бредового воображения.

Таким образом, я хотел бы подчеркнуть тот факт, что анализант и аналитик должны быть способны изучить и признать, постепенно и во всех подробностях, то, из чего складывается бредовой опыт, тщательно исследуя эмоциональные состояния и отдаленные предварительные источники бреда, соединяя различные разбросанные фрагменты, которые появились и продолжают появляться в процессе анализа. Эта работа должна делаться постоянно из сессии в сессию в течение длительного времени.

В моем случае, я постепенно понял то, насколько было важно вернуться к первому бредовому эпизоду, ставшему сигналом начала психотического состояния пациента, и надежно сохранять этот ориентир, чтобы иметь возможность прорабатывать бред.

21 На самом деле, только удерживая энергии бредовой фантазии и не прекращая поиск причин в настоящем и в прошлом, можно открыть психическое пространства для развития мышления и идентичности.

Особый аспект нашей аналитической работы связан с реконструкцией младенчества

А. Мое мнение заключалось в том, что бредовая идеализация им отца и всемогущественная идентификация с ним, являются важным фактором его бредовых построений, уходящих своими корнями в детство. В детстве А. восхищался своим отцом и хотел быть похожим на него. Подобно тому, как отец навязывал свое превосходство матери или самому пациенту, А. постоянно требовал актов признания от своей младшей сестры. Он был очарован азартны- ми играми и фанатично интересовался записями, часто требуя от матери подтверждения исключительности,  в памяти пациента мать смотрела на него с восхищением. Игра в уподобление отцу была для пациента не "игрой", а реальностью (он был своим отцом), патологической и всемогущей идентификацией с грандиозной фигурой. В подростковом возрасте он был настолько увлечен фантазиями о подвигах, что его товарищи должны были возвращать его на землю, чтобы он вернулся из своего захватывающего ухода.

-------

21 Важным моментом, который необходимо рассмотреть, является значение само- го первого эпизода. Этот момент является не только запалом, но и чрезвычайно важным динамическим фактом, без которого пациент мог бы остановить, или да- же компенсировать свою предрасположенность к психозу (Arieti, 1974, стр. 909).

---

Клинически полезным для меня в этом случае было то, что "деконструкция" или демонтаж бредового построения пациента позволил обрести функцию осознания, которая постепенно дала А. возможность начать "видеть".

Сохранение этой способности в течении времени гарантирует, что бредовой опыт переживания, – там, где он появляется, – будет признаваемым и потенциально трансформируемым, тем самым не по- зволяя ему автоматически завладевать сознанием.

22В качестве примера такого течения, я расскажу об аналитическом опыте А., когда мы пытались лучше понять динамику перехода от состояния грандиозности к бреду преследования. В связи с этим, пациент чувствовал, что спроецировал свое психическое состояние всемогущества на иранского коллегу, когда тот не удержался от ухаживания за девушкой и, наконец, соблазнил ее. Ему казалось, что коллега превратился в преследователя, желающего ему отомстить, потому что А. посмел преградить ему путь к всемогущей власти. Я думаю, что столкновение с иранским коллегой было столь катастрофичным пото- му, что оно убило не только всемогущую самость пациента, но и связанную с ней его потенциальную самость. Спроецированная грандиозная самость теперь воспринималась как угроза и могла делать с ним что угодно.

В действительности, конкурентные аспекты его коллеги служили пациенту средством создания из этого человека объекта, пригодного для проекции на него своих всемогущих, алчных частей, преисполненных стремления к господству и нарциссическому триумфу. Таким образом, безумная часть пациента, размещенная в коллеге, стала жить самостоятельной жизнью, которая, однако, была неразрывно связана с ним, благодаря всемогущей проективной идентификации в том смысле, который ей придавала Кляйн (Klein, 1946).

Этот переход я описал потому, что он, как мне кажется, является одним из тех моментов, которые инициировали "деконструкцию" бредового опыта А. В ходе этого процесса, бред из конкретного психического состояния, сковывающего пациента, стал психическим фактом, – бредовой опыт стал "перевариваться" и трансформироваться, как только пациент обрел способность думать и понимать свой вклад в бредовые построения.

-----

22 Аналогичные соображения, хотя и не столь динамически сложные, должны быть сделаны в отношении формирования первертных систем, панических атак или ипохондрических состояний.

 

Этот аналитический материал становится все более и более частым в анализе А., поскольку пациент окреп в своем интуитивном мышлении, практически отсутствовавшем в начале терапии.

23

ВЫВОДЫ

 

Я изложил часть материала аналитической терапии пациента для того, чтобы показать трудности, возникающие в анализе, когда интуитивное мышление открывает путь развитию бредового мышления. Я также указал на необходимость оживления совместно с пациентом психотического эпизода (который может вернуться и дать о себе знать даже в анализе), чтобы проработать его шаг за шагом, по мере развития интуитивного мышления. Эта процедура вовсе не проста, поскольку травматическое беспокойство стремится сохранить психотический эпизод отщепленным от сознания и, следовательно, может приводить к дальнейшему развитию психотического кризиса.

"Энергия напористости" (Searles, 1979), которая поддерживает психоз у данного пациента, по-видимому, лежит в основе развития системы формирования и восприятия идей, в которой грандиозное во- ображение занимает место обычной способности оценивать психиче- ские процессы у себя и у других людей. С этой точки зрения, мы можем понять эволюцию грандиозности А. как защиту от тревоги аннигиляции ("стать ничем"),  иллюзорную защиту, которая затем разрушает все попытки восстановить собственную идентичность.

Если для того, чтобы существовать, психотическая личность должна трансформировать свою идентичность посредством изменения своей функции восприятия, то одновременно она будет отменять систему эмоциональной правды (эмоционально-интуитивное бессознательное), которая позволяет расти духовно и понимать эмоциональную реальность. По этой причине, человеку суждено погрузится в хаос.

Неизменная роль одинокого воображения, которое, подобно фильму, проецирует в сознание героев, живущих своей жизнью, приобретает всеобщую значимость для психотической системы. Будучи спроецирован в сознание, этот фильм блокирует каналы интуитивного воображения пациента и делается очень соблазнительным для него.

---

23 При работе с психотическими пациентами, аналитик должен чутко реагировать в те моменты, когда, в сновидениях или в отдельных ассоциациях начинает про- являться интуитивное воображение или способность понимать собственные пси- хические процессы.

----

Таких теоретических ссылок, свойственных психоанализу в понимании бредовых построений, как проективная идентификация, всемогущественная бессознательная фантазия или галлюцинаторное осуществление желания (хотя они и работают в психотическом состоянии), повидимому, недостаточно для понимания такого сложного трансформационного процесса, который стремится не останавливаться и постоянно меняться, как то, что поддерживается бредовым воображением.

Поэтому я полагаю, что мы должны лучше контекстуализировать статус и роль бредового воображения, чтобы отличить его от других форм воображения, таких как грезы, уход в фантазийный мир и детские игры, а также религиозное или художественное воображение, в которых защитный, исследовательский или конструктивный аспекты представляются очевидными.

24

Иными словами, какие необходимы положительные фантазии, чтобы оставаться открытым или выстраивать новые общие реальности ("сновидческое мышление") и, с другой стороны, какие фантазии являются по сути своей бредовыми фальсификациями ("сновидческий бред")?

Бред, хотя он и создан воображением, является построением, наносящим урон развитию мышления.

Парадоксально то, что мысль, как и бред, порождается способностью к воображению; благодаря этой способности, оно возникает и поддерживается.

25 Для того, чтобы думать, необходимо обладать способностью воображать. Воображение или способность мечтать, являющиеся средством порождения мысли, не должны затмеваться, если мы хотим, чтобы душевная жизнь сохраняла качество потенциального пространства, открытого к будущему.

26

----------

24 Эта тема подробно дебатировалась в координируемом Полом Уильямсом (Williams, 1998) Интернет-обсуждении работы Роберта Капера "Психопатология и примитивные психические состояния" (Caper, 1998). В этом обсуждении подчер- кивается то, насколько трудно теоретически классифицировать бредовое мышление.

 

25 В работе "Положения о двух принципах психического функционирования" Фрейд описал принцип удовольствия, который предшествует принципу реально- сти и продолжает действовать даже после того как последний установился. Фан- тазии и сновидения являются проявлениями принципа удовольствия, которые формируют мыслительную деятельность параллельно с подчинением человека принципу реальности.

 

26 Посредством своего воображения ребенок может творить, однако играя, он по- нимает, что исследует новые реальности. необходимы для психического развития и идентификации с родителями. В своих детских играх А. не претендовал быть отцом, он был им. Даже религия относится к области фантазии, создавая общее пространство воображения (психическую ре- альность), в котором можно верить.

27 Художественные произведения заполняют потенциальные возможности вооб- ражения, создавая новые воображаемые миры и расширяя психическую реаль- ность. По этой причине, эти новые миры становятся новой общей реальностью, потенциально доступной всем. Напротив, извращенное воображение, создает фе- тишистский мир с фиксированными, психото-подобными свойствами, в которых разрушается потенциальное пространство.

28 Мелани Кляйн утверждает (Klein, 1930), что психотический пациент заключен в своем безумии силою своей садистической жестокости, воспринимаемой как пугающее, преследующее присутствие. В результате, теряется способность к символическому мышлению, что приводит к задержке психического развития

 

 

Характерной особенностью психотического состояния, является не столько проекция во внешний мир и даже не любопытство – качества, свойственные интуитивному воображению, – но психическое отступление и использование органов чувств для создания искусственного чувственного состояния души.

Постоянное производство заново создаваемых и проецируемых вовне реальностей означает, что психотическая личность достигла психического состояния, приписываемого человеком Богу, который создал мир из ничего, как проекцию собственного воображения.

Чтобы утвердиться, бредовая реальность должна, поэтому, аннулировать гипотетический или исследовательский характер мышления, устраняя из него всякое метафорическое значение.

27

Идущий из специфического стремления трансформировать психическую реальность, бред блокирует потенциальное пространство мышления (если таковое возникло в фантазии индивидуума), убивает интуитивное воображение и занимает его место. Бред напоминает фетиш, замкнутую систему, которая сковывает бесконечный потенциал мышления.

28

Не менее важный вопрос связан с тем, как управлять переносом (что должен подразумевать психотический перенос), что в случае психотических пациентов, конечно, не связано с возрождением прошлых конфликтов. Лично я считаю, что глубокие изменения перцептивной функции в психотическом состоянии делают несравнимым невротический перенос с переносом в психотическом состоянии.

Важность анализа переноса, который является основным элементом аналитической техники, по сути, вытекает из генетических представлений о психическом расстройстве. Сильно упрощая, можно было бы сослаться на фрейдовскую модель, предполагающую, что в детстве, идея или инстинктивной комплекс подвергся вытеснению, поскольку являлся генератором конфликта. Аналогичным образом, в кляйнианской модели предполагается, что часть личности отщепляется и проецируется на аналитика, который становится контейнером для нежелательных и бессознательных частей пациента.

Перенос, таким образом, является показателем устойчивости конфликта или действия бессознательной патологической фантазии. Проработать конфликт или интегрировать отщепленную часть личности возможно только посредством анализа переноса.

С этой точки зрения, психотический перенос имеет мало общего с переносом, понимаемым как возрождение прошлого или как проекция бессознательных частей самости; психотический перенос имеет свою собственную специфику, связанную с особенностями психотического состояния. Я полагаю, что Фрейд, рассматривавший перенос как воскрешение прошлого, имел в виду именно это, когда утверждал, что психотические пациенты не способны формировать перенос.

У меня сложилось мнение, что конфликты детства, безусловно, существуют, но они не были ментализированы из-за раннего возникновения травматического опыта и отсутствия бессознательного интуитивного мышления, они не становятся частью трансферентного образования, как это обычно происходит.

В данной статье я рассмотрел психотический перенос как "психотическое заражение аналитических отношений", как новый вариант постоянной всемогущей образной активности, которая трансформирует фигуру аналитика так же, как психическую реальность пациента, и которая должна быть надлежащим образом проанализирована и сделана более четкой.

В этой статье была предпринята попытка, исходя из моего опыта лечения такого рода пациентов, выходящих за рамки описанного выше случая, исследовать более углубленно аспект аналитического столкновения с психозом. Я постарался выявить некоторые константы, которыми мы должны руководствоваться в терапевтический работе, и которые могли бы оказать нам помощь в создании определенного психического настроя при анализе психотического состояния.

Я глубоко убежден в том, что чем больше мы знакомимся с психотическими пациентами в нашем аналитическом кабинете, тем больше элементов мы должны будем развить в нашем знании об этом психическом состоянии и о способах, как сделать его доступным для проработки.


Категория: Мои статьи | Добавил: bugrova (05.12.2013)
Просмотров: 471 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:

Друзья сайта

Поиск

Категории раздела

Мои статьи [137]