De Masi F. (2003) "О ПРИРОДЕ ИНТУИТИВНОГО И БРЕДОВОГО МЫШЛЕНИЯ: применение в клинической работе с психотическими пациентами.
Автор пытается отличить интуитивное воображение от бредового и предполагает, что психоз подменяет собой систему интуитивного мышления, которое, таким образом, лишается возможности развиваться динамично и избирательно. Ученые из разных областей, далеких от психоанализа, такие как Эйнштейн, Адамар и Пуанкаре, считают, что интуитивное мышление работает в бессознательном, задействуя скрытые процессы, обеспечивающие творческое взаимодействие идей. Благодаря работам Биона, психоаналитики начали понимать, что мышление в состоянии бодрствования бессознательно переплета- ется с работой сновидения. Бредовое построение похоже на сноподобную чувственную продукцию, которая, в отличие от реального сновидения, остается в памяти в бодрствующем состоянии и создает персонажи, живущие независимо от сознания сновидца. Это сон, который никогда не кончается. Настоящее сновидение, напротив, исчезает по достижении решения вызвавшей его коммуникативной задачи. В анализе психотических пациентов очень важно анализировать бре- довые представления, которые господствуют над личностью и постоянно трансформируют психическое состояние, искажая эмоциональ- ную истину. Бредовые представления настолько глубоко укореняются в умственном функционировании пациента, что даже после систематического анализа, бредовой мир, казавшийся исчезнувшим, появляется снова в новой конфигурации. Психотическое ядро остается инкапсулированным; это вызывает нестабильность и может усиливать психотические состояния пациента. Автор представляет часть материала аналитической работы с пациентом, который после бредового эпизода лечился медикаментозно и демонстрирует явное психотическое функционирование. Приводятся некоторые соображения, касаю- щиеся природы психотического состояния, и терапевтический подход, используемый для трансформации бредовой структуры. В частности, в статье описываются трудности проработки психотического эпизода и "деконструкции" бредового переживания, что обусловлено ужасом, который с ним связан. В рассматриваемом случае, аналитическая работа изменила бредовое построение на более мягкое с характерными фобическими свойствами. Анализ психотического переноса позволил сосредоточиться на скрытой работе, которая постоянно влияла на трансферентный образ аналитика и психическую реальность пациента.
.
Я ощутил что-то, что вряд ли является сном, поскольку это не было похоже ни на один сон, какой я когда-либо видел или о котором читал... (Филип Дик, из интервью Урсуле Ле Гуин, июль 1986 года, Сутин, 1989).
Шизофрению невозможно понять с одной лишь точки зрения травмы и депривации, каким бы тяжким ни было воздействие внешнего мира на беспомощного ребенка. Сам пациент, вольно или невольно, играет активную роль в развитии и поддержании болезни, и только посредст- вом контакта с этой, по сути своей, чрезвычайно напористой энергией в нём можно помочь ему поправиться (Searles, 1979).
Макей: Как же это ты, математик, человек, преданный разумным и логическим доказательствам ... как ты мог допустить, что инопланетяне отправляли тебе послания? Как ты мог поверить в то, что иностранцы завербовали тебя, чтобы спасти мир? Как ты мог?
Нэш: Ну, потому что ... представления о сверхъестественных существах возникали у меня точно так же, как и мои математические идеи. Поэтому я воспринимал их всерьез. (Из разговора между Джорджем Макейем, профессором Гарвардского университета, и Джоном Нэшем, лауреатом Нобелевской премии и выдающимся математиком, ставшим психотическим больным, в: Nasar, 1998, p. 11).
Я цитирую ответ Джона Нэша, расстроенная жизнь которого была реконструирована в фильме "Игры разума" (не бесспорном, но стилистически, скорее, по голливудски слащаво сентиментальном), для того, чтобы подчеркнуть неспособность человека, страдающего бредовыми переживаниями, различить бредовую фантазию и интуитивное представление.
В случае Нэша, его способность к научной интуиции и способность к формированию бреда могли идти бок о бок друг с другом в течение всего психотического эпизода, при этом до определенного момента они не мешали друг другу слишком сильно. Он мог находиться в контакте с марсианами, и при этом вести серьезное математическое исследование, но осознать различие между тем и другим он не мог.
Формирование системы бреда до сих пор остается темной областью, прояснить которую не может ни психиатрия, которая настойчиво ее изучала, ни психоанализ, который движется к ней, возможно, слишком осторожно. В самом деле, мы очень мало знаем о том, как формируются мысли и эмоции, каждая из которых "выгорает" в процессе бреда. Одни и те же области и функции нашей психики, составляющие наш субъективный психический опыт, вероятно, вовлечены в процесс непрерывного формирования бреда, который лишается огра- ничений, когда исчезает разграничительная линия между бредовыми и интуитивными представлениями.
Мотивом для написания этой статьи стало мое личное ощущение дискомфорта от участия как аналитика в лечении психотических пациентов, а также анализ некоторых аспектов бредовых образований у проходящего анализ пациента. Мой клинический опыт убеждает меня в том, что для того, чтобы понять психотическое состояние, необходимо углубить наши знания о тех аспектах и функциях психики, кото- рым, в силу их специфических свойств, до сих пор удавалось избегать систематического психоаналитического исследования. Отсутствие этих знаний затрудняет движение клинического психоаналитика, желающего анализировать бредящего взрослого.
В то время как невротическое функционирование оставляет нетронутой организацию и структуру личности, психотическое состояние, как правило, изменяет бессознательные функции восприятия идентичности, эмоций и мыслей. В прогрессировании психотического состояния существуют типичные фазы, от более организованных к наименее организованным уровням, на которых происходят всё более и более нарастающие трансформации аппарата восприятия и самосознания.
Психотическое состояние полезно научиться рассматривать как "путь", стараясь выявлять переходы, этапы или направления процесса, развитие которого определяется достигнутыми стадиями развития, являющимися необратимыми и сопротивляющимися любой форме лечения. В начале терапии психотического пациента важно оценить, насколько развилось психотическое состояние.
1----------------------------------------------------------------
1 В этой статье, под психотическим состоянием я подразумеваю патологическое состояние, в которое не входит маниакально-депрессивный психоз; этиология и патогенез последнего были наглядно проиллюстрированы Фрейдом и Абрахамом. Для этого состояния характерно наличие периодов, когда пациент возвращается к
Приведу список наиболее явных особенностей прогрессирования психотического состояния:
1) Психоз это процесс, который, в целом, невозможно остановить после того, как он был спровоцирован. Происходит изменение самости (восприятия непрерывности собственной идентичности), после чего нарушается восприятие, возникают зрительные или слуховые явления (галлюцинации), или нарушается мышление. Эти явления вторич- ны по отношению к изменениям, происходящим в самости.
2) Можно описать начальную, среднюю и завершающую фазы психотического состояния. Первые фазы, как правило, сопровождаются приятными впечатлениями.
2 Лишь позже трансформации восприятия становятся разрушительными и пугающими. В заключительной фазе формируется автаркическая сенсорная продукция.
3) При психозе психическое иногда развивается в направлении, которое позволяет ему достигать более "продвинутых" ментальных состояний (экстаз, телепатия), в которых неизменно присутствует контакт с "божественным" и "всемогущим".
4) Психоз нередко начинается с создания изначально благожела- тельного и соблазнительного объекта, сулящего пациенту состояние полного счастья. Этот объект затем трансформируется из благожелательной фигуры в пугающий объект, жестоко подавляющий сознание пациента, угрожающий ему, если он решит избежать его власти.
своему предшествовавшему психическому функционированию. Напротив, для психотического состояния, сопровождающегося бредом и/или галлюцинациями, характерно "поврежденное восстановление". Даже в период кажущейся реинтеграции, отщепленные от сознания бредовые ядра остаются опасными для пациента, хотя и в ослабленной форме.
--------
2 Это утверждение может показаться противоречащим наблюдениям некоторых авторов, которые утверждают, что на начальном этапе переживание бреда всегда является болезненным (напр.: Ping-Nie Pao, 1979). По моему мнению, ощущение катастрофического беспокойства захватывает психотического пациента только тогда, когда он перестает испытывать ощущение самоудовлетворения от своей грандиозности и всемогущества, и перестает контролировать запущенный им процесс трансформации восприятия. Например, прежде чем переполниться ката- строфическим переживанием крушения мира, и бредом преследования сосредото- ченным на Флексиге, президент Шребер предавался чувственному удовольствию от превращения в женщину во время полового акта. Если мы не признаём прими- тивно соблазнительный характер психотического опыта, тогда невозможно по- нять тягу пациента и его "пассивное" повиновение. Часто, эта замечательная осо- бенность бредового состояния скрывается за нежеланием пациента о ней говорить.
-----------------
5) Психотическая система находится в динамическом балансе с непсихотической частью, однако это соотношение неуклонно смещается в сторону первого.
Изменения в перцептивно-эмоциональном аппарате пациента на ходу уменьшают понимание им процесса и еще более усугубляют ощущение им себя заключенным.
В предыдущей работе (De-Masi, 2000) я предположил, что психотическое состояние ухудшает интуитивно-перцептивные функции бессознательного, т.е. те функции эмоционального восприятия и интрапсихической коммуникации, которые действуют на неосознаваемом уровне.3 Необходимость выявлять области исследования и задача поиска адекватных аналитических ответов, исходя из характера расстройства пациента, является обычной задачей любого анализа, но она становится особенно бесспорной в случае психотического пациента, что обусловлено спецификой его психопатологии. Эти вводные заме- чания должны дать понять, каким образом могли бы анализироваться некоторые аспекты психотического состояния в аналитической терапии.
В этой статье я расскажу о пациенте, который пришел в анализ уже после одного психотического эпизода; его психотические симптомы явно усилились без надлежащего лечения. Исходя из клинического материала, я также сделаю несколько замечаний о важной роли психотического переноса в аналитическом процессе. В ходе терапии довольно часто можно наблюдать развитие психотического переноса или трансферентного психоза, который должен быть адекватно про- работан до конца, и который является очень полезным в прояснении психотического функционирования.
ИНТУИТИВНОЕ И БРЕДОВОЕ ВООБРАЖЕНИЕ
Ментальное состояние, в котором работают психоаналитик и анализант, аналогично состоянию интуитивно мыслящего ученого. Работа в кабинете аналитика предполагает зондирование – посредст-
3 Фрейду не удалось систематически исследовать бессознательные функции, не- обходимые для понимания эмоций и психической реальности. Тем не менее, он считал эти функции основными: "Психоанализ показал нам, что каждый человек в своей бессознательной психической деятельности использует аппарат, который дает ему возможность интерпретировать реакции других людей, то есть устранять искажения, которые другие люди вносят в выражение ими своих чувства"(Freud, 1913, p. 159).
вом сознательного и бессознательного мышления – связей между ансамблем чувственных данных, образами, воспоминаниями и эмоция- ми, которые до того момента были бессвязными и бессмысленными. Так как этот процесс является прежде всего бессознательным, можно только ретроспективно реконструировать путь и ассоциативные связи, которые позволили мыслям родиться. Чтобы ожить, этим интуициям (неизбежному и утешающему общему видению и знанию) необходим период длительной их инкубации.4
На роль бессознательного в процессе мышления указывали ученые из очень далеких от психоанализа областей, они никогда не ссылались на Фрейда и на описанное им бессознательное. Изучая путь, ведущий к интуитивному решению научной проблемы, эти ученые делали акцент на бессознательной матрице мышления.
Ученый, который подчеркивал интуитивные пути научного от- крытия, математик Адамар, утверждает (Hadamard, 1945), что важной особенностью бессознательного является его множественность, что различные и, вероятно, многие вещи могут в нём существовать одно- временно. Оно контрастирует со стремящимся к единству сознатель- ным Эго. Открытие, говорит Адамар (следуя в этом Пуанкаре), не обусловлено чистой случайностью.
Значение бессознательных процессов мышления в научной рабо- те также подчеркивалась Эйнштейном (Einstein, 1949), который ут- верждал, что не вызывает сомнений то, что наше мышление, в основ- ном, обходится без использования знаков и, кроме того, в значитель- ной мере, является бессознательным. Тот факт, что интуитивное про- зрение, кажется, приходит неожиданно, подразумевает предшествую- щий бессознательный процесс. Изобретение или открытие происходит как комбинация идей: количество этих комбинаций очень велико, и лишь очень немногие из них полезны, большинство же не использует- ся вообще. Эта деятельность происходит бессознательно, и комбина- ции возникают с большей готовностью, если ваше внимание остается флуктуирующим: чтобы изобретать, необходимо в мыслях отходить в сторону. Естественно, что это утверждение напоминает фрейдовское "свободно плавающее внимание" и "состояние без памяти и желаний"
4 Мы должны быть благодарны Фрейду за понимание того, что для появления но- вой идеи, из потока сознательных мыслей должно быть устранено направление, а внимания должно свободно флуктуировать: таким образом он был пионером в со- временных представлениях о бессознательных когнитивных процессах. Рекомен- дация Фрейда о том, что аналитик должен быть подобен пустому экрану, или отказ Биона от памяти и желаний, предполагают, что аналитическая интерпретация исходит из бессознательного в
по Биону. Творчество состоит в том, чтобы не перебирать бесполез- ные комбинации и рассматривать только полезные из них: изобрета- тельность – это проницательность и выбор.
Пуанкаре подчеркивает (Poincare, 1908), что бессознательное Эго не только автоматично, оно также способно быть проницательным, обладает тактом и утонченностью. Оно знает, как выбирать; оно луч- ше чем сознательное Эго знает, как думать, ибо оказывается успеш- ным там, где другие терпят провал.
Переживание удовольствия от интуиции возникает тогда, когда магматическое поле явлений и восприятий организуется вокруг фигу- ры и выступает из фона: эта фигура включает в себя и организует все имеющиеся элементы в наилучшем и наиболее осмысленном порядке. Это момент "вдохновения", маленького или большого триумфа, сопровождающего научное открытие и, в большей или меньшей степени, возвышающего рождение всякой идеи.
Таким образом, мы приходим к выводу, что размышление становится невозможным, если внимание слишком рассредоточено, но, с другой стороны, для интуиции не менее разрушительно чрезмерное сосредоточение внимания в одном направлении.
Интуиция, озарение, приводящая к новым открытиям, проливают свет и придают данным порядок и смысл, которых до этого не было. Психоаналитическая интерпретация и понимание, возникающие в анализе, являются частью этих "счастливых" событий, которые происходят в специфическом эмоциональном поле психоанализа. Однако, этот момент интуитивного озарения является временным, ибо горизонт сразу же расширяется и тут же появляется какое-то новое ощещение или требующие решения новые проблемы. Следовательно, человек переживает знание не как некую навсегда достигнутую цель, а, скорее, как открытый горизонт, позволяющий колебаться в творческих сомнениях.
В данной статье я хотел бы развить идею, касающуюся той системы, которая изменяется при психозе. Эта система дает интуитивному мышлению развиваться в динамично избираемом направлении и выполняет функцию внутренней коммуникации.
Серии наблюдений приводят нас к мысли о том, что при таких серьезных расстройствах, как психоз задействуются интуитивная и перцептивная функции личности, а также эмоциональное понимание, делающее возможной психическую жизнь.
Фонаги и Тагет утверждают (Fonagy & Target, 1996), что пациенты с серьезными личностными расстройствами подавляют определенный аспект нормального развития своих психических процессов – отражающую функцию – и не приобретают способность гибко и адекватно реагировать на символические и значимые качества поведения других людей и коммуникации с ними, кроме того, они не способны представлять самих себя и понимать собственные эмоции.
Я уже говорил (De Masi, 2000), что на мой взгляд, психотическое состояние затмевает "бессознательные эмоционально-интуитивные функции", поэтому, пациент полностью теряет какую-либо способность к самонаблюдению и осознанию собственных ментальных и эмоциональных процессов.5
Я хотел бы различить здесь сознание и осознанность, – два понятия, которые часто рассматриваются как эквивалентные. "Сознание" – это способность регистрировать психическое событие, запоминать его и припоминать. "Осознанность", напротив, соотносится со смыслом и пониманием этого события и связана с наличием или отсутствием ин- туитивной функции и со способностью к самонаблюдению.
Состояние неосознанности, обусловленное невозможностью с пользой использовать бессознательную интуитивную функции, достигает чрезвычайной степени выраженности в психотическом процессе. В психотическом состоянии создаются таким образом условия, противоречащие самому аналитическому методу, в основе которого лежит способность переживать инсайт, благодаря ассоциативной работе, идущей из бессознательных интуитивных процессов.
Система, которая затем изменяется при психозе, – это то, что обычно дает человеку возможность учиться динамично выборочным образом на собственном интуитивном опыте: следовательно, человек в психозе отрицает свою зависимость от реальности, если под зависи- мостью от реальности мы подразумеваем постоянное колеблющееся изучение своих интуиций.
Чтобы показать, насколько затрудняет нашу обычную аналитическую работу провал в интуитивном мышлении, я попытаюсь описать и прокомментировать фрагмент анализа пациента, функционировавшего психотическим образом. В этом материале я сосредоточусь на анализе бредовой конструкции.
-----------------------
5 В современных представлениях о развитии младенца (я ссылаюсь на работу Эм- де, Стерна и Исследование младенцев, а также на теорию отражательной функции согласно Фонаги и Тагету) подчеркивается важность изначальных эмоциональ- ных возможностей ребенка, которые могут усиливаться или искажаться ответной реакцией матери. Возможно, эти ранние искажения интуитивной и эмоциональ- ной функций являются предвестниками уязвимости человека перед психотиче- ским исходом.
ПАЦИЕНТ В АНАЛИЗЕ
А., 26 лет, пережил психотический эпизод бредового характера во время пребывания за границей. Его симптомы заглушались меди- каментозно. Бред преследования, последовавший за мегаломанической экспансией, был вызван ссорой с коллегой-иранцем, который стал главой заговорщиков, покушавшихся на жизнь пациента. Я встретился с А. после его пребывания в больнице и непродолжитель- ного периода встреч с лечившим его психиатром.
На первой встрече А. рассказал мне, что успокоился, вернувшись домой, и думал, что в состоянии восстановить "аффекты", от которых он отстранился. В первые месяцы пациент, с которым я виделся один раз в неделю, помог мне сформировать более четкое представление о психотическом эпизоде и оценить, сможет или нет развиться в нём желание пройти анализ. Частота наших сессий постепенно увеличива- ется до двух раз в неделю, в какой-то момент он решил прилечь на кушетку. Впоследствии наши сессии участились до трех, а затем че- тырех раз в неделю, несмотря на трудности признания того, что он нуждается в помощи.
Тем не менее, в аналитических отношениях я чувствовал значительную эмоциональную холодность. Я понял, что он видел во мне потенциального злоумышленника, которого опасно подпускать. Я также заметил, что при своей безличной манере общения пациент незаметно воспроизводил эту подозрительность, атмосферу допроса, которая могла легко вернуть его снова к бреду.
Хотя он явно улучшился и вновь приступил к работе на неполный рабочий день в качестве консультанта (выходит из дома и встречается с людьми), но на самом деле он функционировал словно подвешенный между двумя смежными психическими реальностями, одна из которых могла неожиданно занять место другой. Он реально боялся быть отравленным в кафе, в котором обедал; случайный взгляд прохожего или банальное кровотечение из носа он воспринимал как угрожающий знак, как доказательство заговора против него. Когда девушка, которая занималась в том же зале, что и он, случайно слегка поранилась, инструктор сказал: "Идите продезинфицируйте." Для А. эта фраза была подтверждением того, что враг для причинения ему вреда использовал в этом месте токсичное вещество. Хотя и с относительным улучшением и без явного психоза, А. тем не менее производил впечатление человека, которому угрожает опасность, он был вынужден вести совершенно подпольный образ жизни: всякий раз, когдазавеса полной анонимности спадала, это вызывало у него неистовую персекуторную тревогу.
Иногда он рассказывал мне, что преследователи продолжали действовать, используя дьявольские инструменты и сложные устройства (микрофоны, камеры), что они снимали его или записывали его слова, он даже мог указать на того, кто отвечал за его убийство. У меня было чувство, что он тайно проверил даже аналитический кабинет, чтобы исключить наличие микрофонов или передатчиков. Вскоре я понял, что силой воображения была воссоздана бредовая атмосфера психотического эпизода.
Чтобы показать, как формируется бред, и как развивается сила его притягательности, я расскажу об эпизоде, иллюстрирующем такого рода последовательность.
На конференции организации по защите прав "третьего мира", пациент присоединился к овации, сопровождавшей речь весьма пылкого оратора, выступавшего против крупных международных монополий. В воздухе он сразу же почувствовал опасность, по этим своим ощущениям он отчетливо понял намерение владельца ресторана отравить его, когда в перерыве он отправился туда поесть вместе со своими товарищами (он видел странные манипуляции в ходе приготовле- ния еды и то, как владелец ресторана отравил его блюда).
Пациент полагает, что объектом попыток убийства он стал из-за того, что присоединился к восторгам по поводу выступления и тем самым обнаружил свои эмоции, обратил преследователей против себя, и теперь они хотят его отравить. Он был, по сути, совершенно убежден в том, что проявляя "эмоциональность", он становится объектом страшной мести.
В ходе сессии, я выдвинул идею, что страстный оратор мог также представлять собой часть его самого, агрессивную и противостоящую мощным организациям. Я указал ему на то, что его "эмоциональ- ность" является психическим состоянием гнева и разрушительной жестокости в отношении людей, воспринимающихся как жестокие и тираничные.
6---------------------
6 На основании этого нам удалось установить некоторые связи с прошлыми пси- хотическими эпизодами, о которых пациент мне не говорил. Во время каникул в деревне на юге Италии он ощутил себя преследуемым мафией. В то время, идеа- лизируя себя, он уже начал думать о том, что способен справиться с мафией. Но через некоторое время это вызвало страх преследования. В ходе последовавшего затем психотического криза, он вообразил себя главой мощной глобальной орга- низации, боровшейся против несправедливости во всем мире. Однако, со време- нем он отождествил себя с алчной личностью, амбициозной и жаждущей власти.
Было ясно, что почувствовав улучшение, он снова включится в агрессивную конфигурацию, ставшую источником его бреда. Я полагаю, что этот пациент несет в себе конфликт с акцентом на власти (мафия, клан иранцев), способный вызывать в его воображении дьявольские, деструктивные и преследующие образы. По сути, он был не в состоянии отличить желание настойчивой самореализации от агрес- сивной конкуренциии с властной персоной, место которой он втайне хочет занять.
7Возникшая в анализе проблема состояла в том, чтобы помочь пациенту выделить себя из этого плавильного котла взрывных страстей, избегая при этом идеи о том, что он отказывается от своей живительной агрессивности.
ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС
8 Я уже отмечал странное ощущение невовлеченности, которое пациент в течение длительного времени транслировал мне. Я с самого начала понимал, что он не хочет вступать в отношениях (хотя словесное общение между нами протекало легко) и время от времени он лишь физически присутствовал в комнате. Облегчением для меня было, однако, то что в течение всего этого времени аналитическое пространство, казалось, оставалось достаточно нейтральным местом, защищенным от преследования. Однако, такое "нейтральное" положение всегда балансировало на острие ножа.
Например, если в этот период пациент говорил мне о своих сомнениях по поводу предлагаемого матерью отселения пациента из родительской квартиры, я чувствовал, что мое возможное отношение к этому будет подвергаться особо тщательной проверке. Если я выражаю сомнение в том, чтобы он немедленно покинул дом (где, между прочим, пациент был более защищен от преследования), то это означало бы, что я как будто заявляю о своей тревоге, подтверждая в некотором роде то, что враги, действительно, существуют и готовят покушение на его жизнь. Если я знал об опасности, то вполне возможно, что я являюсь одним из них. Позиция матери, выталкивающей его из дома, является для него более обнадеживающей.
Если кто-то из друзей говорил ему о том, что "знает", где находится его загородный дом недалеко по соседству, то пациентом это могло ощущаться как то, что он обнаружен преследующей его "организацией", и что его друг является шпионом.
---------
7 На мой взгляд, эта бредовая констелляция исходит из раннего детского конфликта с отцом, который, с одной стороны, поощрял "превосходство" мальчика, но, с другой стороны, унижал его при конфронтации. Следует отметить, однако, что пациент никогда не знал об этом конфликте: он всегда полностью идентифицировался с отцом-"победителем". Я считаю, что именно эта патологическая идентификация мешала развитию отдельной идентичности и подлинной самости. 8 Некоторые авторы (Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1978; De Masi, 1992) проводят различие между "трансферентным психозом" и "психотическим переносом". Трансферентный психоз включает в себя психотические проявления, возникаю- щие исключительно в переносе, в то время как психотический перенос вовлекает аналитика в психотический бред, сформировавшийся за рамками аналитических отношений. Розенфельд подчеркивает (Rosenfeld, 1997) важность быстрого распо- знавания развития психотического переноса. Невыполнение этого требования часто может приводить к обострению психотической ситуации. В этом случае, скрытые и отщепленные психотические части перестают контролироваться и ру- шат непсихотические элементы личности пациента.
------
В итоге, если я говорил о нём, устанавливая связи на основе той информации, которую он мне давал и используя простую интуицию, то я обнаруживал, что пациент считает меня наделенным телепатическими способностями и причастным к организации, шпионящей за ним и стремящейся его устранить.
Однажды, я проходил мимо него, когда он сидел в кафе недалеко от моего офиса, но, поскольку я его не видел, я не остановился и не приветствовал его. На следующей сессии, после долгих борений и сильного беспокойства, он признался, что видел меня. Ему казалось, будто я бежал в направлении близлежащего небольшого магазина персидских ковров, который он считал логовом преследователей, желающих его смерти.
Вначале, меня очень беспокоили такого рода сообщения. Слабо надеясь на то, что аналитический сеттинг удастся оградить от преследования, я начал опасаться, что пациент включит в свой бред также и меня, и что я могу утратить свою аналитическую функцию.
Однако, необходимо отметить, что мои опасения не соответствовали характеру терапевтического процесса, который вместо этого шел своим ходом. Несмотря на свое беспокойство, я полагал, что с помощью психотического переноса мне удастся продолжить исследование не только тайных интриг, захвативших и трансформировавших психическую реальность пациента, но также и фигуры аналитика.
Поэтому я спросил пациента о том, что он думает обо мне, наблюдающем его человеке способном предать, объединив свои силы с теми, кто его преследует.
9 Он сказал, что ничего обо мне не знает, чтоя чужак, и что я могу его предать. Например, добавил он, меня можно было бы припугнуть или соблазнить большой суммой денег, которую могли предложить мне преследователи. В этот момент я понял, что пациент считает меня настолько подверженным страху и падким на деньги, что я могу порвать все налаженные аффективные связи с ним. А. объяснил мне, что за пределами своего семейного круга он никому не доверяет.
В последующих сессиях он повторял, что не знает меня, что он ничего обо мне не знает. Все, за исключением его родителей, могли быть подкуплены вражескими силами или могли быть подвергнуты "промыванию мозгов" с целью уничтожить его. Он признался, что удерживался только потому, что ничего обо мне не знал и не доверял мне.
Это признание им своей неуверенности дало мне возможность лучше понять значимость эмоциональной дистанции и существовавшего между нами ощущения безучастности, которое я чувствовал с самого начала. Я смог также понять не только то, насколько ему трудно задавать мне вопросы и узнавать что-либо обо мне, но также и явное отсутствие у него любопытства в отношении меня. Следующие сессии способствовали началу проработки этого момента.
Пациент начал думать о том, что если бы ему хватило смелости узнать немного обо мне, он мог бы думать обо мне как о человеке и избавить себя от того образа, который предлагал ему его внутренний голос, – образа меня как марионетки, легко управляемой врагами. Достижение этого помогло бы ему построить хорошие отношения со мной, и могло бы стать стабильным элементом в его внутренний мире.
10 Я понял, что построение психотического переноса включало в себя в сжатой форме тот же механизм, что и продукт бредовой системы. Когда он чувствовал, что я состою на службе у его могущественных врагов, – я уверен, – пациент проецировал на меня свои отношения или прошлые тревоги (свое преклонение перед властью и богатством или свое подчинение влиятельным людям).
---------------
9 Позже я спросил себя, почему на этой сессии я не интерпретировал пациенту то, что его проекции превратили меня в преследователя. Очевидно, мне казалось, что он был не в состоянии понять и принять такой тип интерпретации (описание его проективной идентификации) вследствие своего конкретного и лишенного фантазии мышления. По этой причине я ответил в свою очередь вопросом, который – я надеялся – мог способствовать тому, что он задумается о только что произошед- шей психотической трансформации.
10 На мой взгляд, при работе с психотическими или сильно нарушенными пациен- тами, необходимо иметь в виду отсутствия у них интереса к человеческим качествам аналитика. У такого рода пациентов любопытство тормозится и, иногда, воспринимается как преступное, опасное вторжение.
Впрочем, меня также поразила его неспособность к эмпатии и пониманию чувств других людей и моих собственных в аналитических отношениях.
Фактически, казалось, что таким образом он мог уничтожать любые человеческие отношения, все положительные эмоции во внешнем мире, автоматически превращая все объекты, за исключением себя, в отрицательные и опасные.
