Депрессия при паталогическом нарциссизме
Уже З.Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссической основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х.Кохута и психологии Я причина депрессии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с родителями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится условием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у пациентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие подхода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется выражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внимание уделяется нарциссическим суицидам, которые совершаются под воздействием не чувства вины, а чувства непереносимой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р.Менакер понимает нарциссический суицид как предпочтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э.Джекобсон (Jacobson Е., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоответствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся стыдом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится деструктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества». Дж.Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические идеалы имеют императивное качество и переживаются как нарциссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С.Блатт описывает интроективную депрессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых требуют от себя нарциссические личности. А.Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (Kernberg O.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П.Моллон и Г.Перри (Mollon Р, Parry G., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой защиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссическим личностям, не могут переживаться иначе, чем как безнадежность и беспомощность. С одной стороны, во многих работах нарциссические характеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспособных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаивает О.Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из- за потери. М.Джесович-Гесич и Дж.Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о потере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О.Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отмечает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает;. Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, является благоприятным прогностическим показателем в отношении результатов лечения. Критический период в лечении нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесценивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого обращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, которые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суицидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности. Х.Сирлс (Searles Я., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссических) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (Kavaler-Adler S., 1993) также утверждает, что блокирование грусти при пограничном и нарциссическом расстройствах личности есть отвержение аффективного опыта интенсивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы идеализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об утраченном объекте непереносимыми и там, где нужна «работа печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О.Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим образом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического пациента к грусти, О.Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проникновением описывает страх плача, типичный для нарциссичеекой личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собственной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляемой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собственных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантастического слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необходимость межличностного контакта, чтобы трансформировать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутреннего диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Инициация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печалиНарциссическое расстройство личности (продолжение) Большинство личностных расстройств демонстрирует http://vk.com/id69536173пограничный уровень личностной организации. Дж.Кролл с соавторами (Kroll J. et al., 1981), используя «Интервью для пограничного личностного расстройства», показали, что различия между пограничным личностным расстройством и другими расстройствами не значимы. Д.Митчелл (Mitchell А., 1985) полагает, что диагноз «пограничный» не следует относить к определенному расстройству; по его мнению, термин «пограничный» применим при любой характерологической патологии, когда отсутствует чувство интегрированного и целостного Я. Дж.Рейх и А.Франсес показал и, что диагноз пограничной личностной организации (но О.Кернбергу) эквивалентен клиническому диагнозу какого-либо личностного расстройства. Различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств, на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную организацию. Патологический нарциссизм в таком случае можно рассматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистическое чувство своей «особенности» и «лучшести» компенсирует внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм возможно рассматривать как неспецифический признак различных расстройств, а не только нарциссического. У.Кохен (Cohen К, 1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является зашитой от чувства «никчемности», а при пограничном личностном расстройстве — от чувства одиночества. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуитет, самоцентрацин, идеализация и обесценивание, надменность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутствует в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссизма входят в описание нарциссического расстройства личности. Б.Барстен полагает, что каждое из личностных расстройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет пациентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциальным расстройством личности — «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М.Швракич с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности — «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б.Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» — патологический нарциссизм, а «кварталами» — личностные расстройства. В ранее рассмотренных работах в основном делался акцент на континуальность личностных расстройств и их «ядерную общность», как пограничных и/или нарциссических. Существуют и другие точки зрения, когда подчеркиваются различия между пограничным и нарциссическим расстройствами. Так, X.Кохут считает пограничное расстройство более близким к шизофрении
Их взгляды на мир характеризуются насмешкой и презрением.
Пессимистически настроенным нарциссическим пациентам свойственны
большая активность в навязывании пессимистического видения мира и
стремление убедить других, что в таком мире реально ничего не может быть
достигнуто. Дисфорические «выплески» сменяются короткими периодами
релаксации с субъективным чувством облегчения. Швракич проводит
структурно- динамический анализ нарциссической декомпенсации. Он
подчеркивает, что у большинства нарциссических пациентов сохраняются
нормальные Эго-функции. После ряда нарциссических циклов нормальные
Эго-функции тестируют внутреннюю реальность и определяют внутренний
источник постоянного недовольства, напряжения и низкого самоуважения,
что подрывает нарциссическую грандиозность. В период декомпенсации
нормальные Эго-функции направляют агрессию на ядро грандиозности — на
«особость» Я. Без ядерной «особости» Грандиозное Я коллапсирует,
«опустошается». По мнению Швракича, пессимистическое настроение есть
компромиссный выход из конфликта между нереалистической грандиозностью и
сохраняющейся способностью к тестированию реальности благодаря
нормальным Эго- функциям. Навязывание своего мнения пессимистическими
пациентами отражает базовую активность защитных механизмов проективной
идентификации и всемогущества. Дисфория с интервалами расслабления
свидетельствует о ведущей роли проекции. Парадоксальная выраженность
чувств превосходства и высокомерия отражает тот факт, что пессимизм
становится новой «особостью», новым «ядром» грандиозности. Хотя сам
Швракич этого не эксплицирует, но его представления о пессимизме как
новом «ядре» Грандиозного Я перекликаются с представлениями А.Адлера,
что даже переживание страдания может служить цели богоподобия.-за выраженной фрагментации Я. С.Шоэн проводит различия между шизоидным, пограничным и нарциссическим расстройствами личности по 8 категориям, для обоснования наиболее адекватной терапевтической установки по отношению к каждому из расстройств.
Феноменология Реального Я и Грандиозного Я при патологическом нарциссизме Представления О.Кернберга (1975) о «двухуровневой» личностной организации, где на глубинном уровне обнаруживается искалеченное Реальное Я, а на поверхностном — патологическое Грандиозное Я, разделяются большинством авторов. Д.М.Швракич (Svrakic DM., 1986, 1987а), базируясь на этих представлениях, предпринял попытку упорядочить феноменологическую картину нарциссического расстройства личности. Он считает, что феноменологию Реального Я можно наблюдать главным образом у нарциссических пациентов, функционирующих на открыто-пограничном уровне. Автор различает прямые и непрямые клинические проявления Реального Я. К прямым клиническим проявлениям относятся: — гиперсензитивность с ощущением небезопасности; — постоянная погоня за «великим» объектом, благодаря которому изменится вся жизнь; — «утомленность жизнью», хроническая усталость, ощущение бессмысленности существования, неаутентичности; — частичное осознание того, как зависть «отгораживает» от других; — ипохондричность; — черно-белое восприятие мира. Непрямые клинические проявления Реального Я подразделяются исследователем на особенности эмоциональной сферы, познавательных процессов, деятельности и общения. Особенностями эмоциональной сферы являются чувства пустоты и скуки, чувство зависти, иногда отрицаемое и маскируемое обесцениванием, а также интенсивный гнев. По отношению к познавательным процессам выражены слабость мотивации и недостаток любознательности, что ведет к трудностям в обучении (Bach S., 1977а). Нарциссические пациенты некреативны, склонны к решению задач по аналогии, часто поверхностны в своих суждениях (Kernherg O.F., 1975). Нарциссические личности демонстрируют недостаток выносливости в деятельности, им свойствен недостаток заинтересованности. В общении они ищут «сильную личность», исключают из своего окружения тех, на кого проецируют конфликты, зависимы от лести и патологически не переносят критики. Швракич также описывает прямые и непрямые клинические проявления Грандиозного Я. К прямым относятся собственно грандиозность и эксгибиционизм. Грандиозность манифестирует в двух клинических формах: свободно-плавающей и структурированной. Исследователь считает, что свободно-плавающая грандиозность является наиболее нарциссичеекой чертой. Свободно-плавающая грандиозность может проецироваться на любые чувство, мысль или действие. Она проявляется в типично нарциссическом ощущении превосходства и важности, в демонстрации всемогущества и всезнания, в патологической амбициозности, в жажде шумного одобрения, в погоне за сенсациями (с тем, чтобы присвоить себе часть блеска, участвуя в сенсационных событиях). Структурированная грандиозность обнаруживается в выгодном имидже, базирующемся на том в личности, что может быть наиболее позитивно оценено извне, и на успехах в деятельности, выбираемой с учетом ожидания восхищения. Структурированная грандиозность доминирует у более интегрированных нарциссических личностей, свободно-плавающая — при более тяжелой нарциссической патологии. Эксгибиционизм интимно связан с грандиозностью. Клиническими манифестациями эксгибиционизма являются: требования постоянного внимания, тенденция к эксклюзивности, выбор профессии с установкой на публичное восхищение, замена эмоциональности и эмоциональной отдачи в отношениях выставлением себя напоказ, а также частые реакции стыда при «провалах» эксгибиционистской активности
Непрямые клинические проявления Грандиозного Я подразделяются Швракичем на особенности эмоциональной сферы, познавательных процессов, деятельности и общения. Нарциссическими эмоциями Грандиозного Я являются «гипоманиакальная экзальтация» (Grunberger В., 1979), либо пессимистическое настроение. К особенностям когнитивной сферы, связанным с грандиозностью, относятся: эгоцентрическое восприятие реальности с отрицанием аспектов, угрожающих перфекционизму (Akhtar S. & Thomson А., 1982); нарциссический дискурс с использованием «нарциссических слов» («абсолютно», «прекрасно»), с тенденцией к монологу и с аутоцентрическим использованием языка без стремления быть понятым; критиканство; тонкие нарушения памяти из-за неспособности нарциссической личности принять существование того, что незнакомо (Bach S 1977а). Проявлениями Грандиозного Я в деятельности становятся «вундеркиндство» и «псевдосублимация» с посредственными результатами. К проявлениям Грандиозного Я в общении относятся: склонность к выбору объекта, через идентификацию с которым увеличивается ощущение самоценности; стремление «отражаться» в объектах; безответственность, эгоцентричность, установка на эксплуатацию с чувством «особых прав»; слабость эмпатии; патологическая зависимость от шумного одобрения и патологическая нетолерантность к критике. Амбиции Грандиозного Я невозможно удовлетворить в реальной жизни; Грандиозное Я ощущает себя триумфатором в фантазиях нарциссического пациента.
Определение и диагностические критерии нарциссического расстройства
личности Нарциссическое расстройство личности входит в DSM
(«Диагностическое и статистическое руководство по психическим
заболеваниям», разработанное Американской психиатрической ассоциацией),
начиная с III-й версии1. По DSM—IV (1994), оно относится к
расстройствам личности группы Б: с проявлениями театральности,
эмоциональности и лабильности. Нарциссическое расстройство личности
определяется как «преувеличение собственного значения и повышенная
озабоченность вопросами самоуважения». Диагноз нарциссического
расстройства личности ставится, если выражены (впервые возникающие в
подростковом возрасте) представление о собственном величии (выражается в
фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны
окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в
различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствуют не
менее пяти из следующих симптомов: 1. Грандиозное чувство собственной
значимости (например, преувеличение пациентом собственных достижений и
талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг). 2.
Поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти,
блеске, красоте или идеальной любви. 3. Убежденность пациента в
собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с
другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или
учреждениями). 4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны
окружающих. 5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания
очень хорошего отношения или беспрекословного подчинения требованиям.
6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е.
использовать других людей для достижения собственных целей. 7.
Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или
потребности окружающих или ставить себя на их место. 8. Чувство зависти к
окружающим или убежденность в том, что другие завидуют ему. 9.
Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью,
надменностью. Предпринимались попытки определить «удельный вес» разных
признаков. Для большинства авторов, пожалуй, наиболее «нарциссическим
признаком» является признак грандиозности (1-й признак по DSM—IV). При
этом, на основании результатов исследований, предлагается рассматривать в
качестве ведущих и другие признаки. Так, Дж.Доусон (Dawson J.H., 1992)
приходит к выводу, что «чувство своей избранности и особых прав» (5-й
признак по DSM—IV) можно рассматривать в качестве «индикатора»
нарциссического расстройства личности. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон
(Ronningstam Е. А Gunderson J., 1995, 1996) проводили исследование
изменений в выраженности патологического нарциссизма после трех лет
лечения. Из девяти критериев по DSM—IV по шести отмечались значимые
изменения: «поглощенность фантазиями» (2-й признак), «уникальность» (3-й
признак), «высокомерие» (9-й признак), «чувство избранности» (5-й
признак), «тенденция эксплуатировать других» (6-й признак), «слабость
эмпатии» (7-й признак). Наименее изменившимися оказались:
«грандиозность» (1-й признак), «потребность в восхищении» (4-й
признак), «зависть» (8-й признак). Именно эти три наименее изменившихся
признака можно считать основными критериями патологического
нарциссизма. Те шесть признаков, что изменились в ходе лечения, скорее
определяют «нарциссическое состояние». На редукцию признаков, наряду с
лечением, оказали влияние значимые жизненные события: достижения, новые
прочные отношения, средней силы разочарования. Роннингстам и Гундерсон
ставят под вопрос конструктивную валидность такой диагностической
категории, как нарциссическое расстройство личности.
|
| Категория: Мои статьи | Добавил: bugrova (16.05.2013)
|
| Просмотров: 3483 | Комментарии: 2
| Рейтинг: 5.0/1 |
|
Меню сайта
Друзья сайта
|
