Термин «сеттинг» широко используется в психоаналитической литературе. Х. Томэ и Х. Кэхеле, определяют сеттинг как организацию аналитической ситуации, включающую
частоту и продолжительность сессий, возможность телефонных звонков и
ведения аудиозаписей, обстановку в кабинете терапевта, использование
кушетки и т.д. Кернберг говорит о понятии «психоаналитической рамки»:
регулярности сеансов, временной и пространственной организации встреч,
правиле свободных ассоциаций пациента и технической нейтральности
аналитика.
Здесь
мы будем понимать под сеттингом правила, устанавливаемые в каждом
конкретном случае применительно к организации аналитической ситуации. К
этим правилам относятся: частота и продолжительность встреч, размер и
условия оплаты, положение клиента (на кушетке или «глаза в глаза»),
отыгрывание во время и вне сессий, контакты с аналитиком вне сессии,
возможность изменения текущих договоренностей и т.п.
Классические
психоаналитические правила представляют довольно четко сформулированные
установки, указывающие на то, какое поведение ожидается от аналитика и
от пациента в ходе терапии. Эти правила направлены на то, чтобы сделать
анализ наиболее эффективным. Каждое из правил имеет свой смысл и
обоснованность, так как выработано многолетней психоаналитической
практикой.
Если
рассматривать сеттинг как правила, устанавливаемые в каждом конкретном
случае применительно к организации аналитической ситуации, можно
предположить, что они служат:
-
для комфорта и безопасности пациента
-
-
для комфорта и безопасности аналитика
-
-
для запуска аналитической терапевтической ситуации (регрессия, приближение к «нулевой социальной ситуации» и т.д.)
Терапия
с "классическим" (невротическим) пациентом, основанная на стандартных
психоаналитических правилах, в большинстве случаев может быть
эффективной. Если же пациент не является «классическим невротиком», то,
вероятно, для эффективности его терапии классическая техника также
должна претерпеть модификацию. Это в полной мере касается и возможного
изменения рамок сеттинга.
З. Фрейд в работе «В начале лечения» говорит о психоаналитических правилах, сравнивая их с правилами игры в шахматы: «Есть
среди них такие, которые могут показаться мелкими деталями, и они в
действительности таковы. Их оправдание в том, что это просто правила
игры, и их важность зависит от их отношения к общему плану игры. Я
думаю, однако, что будет благоразумнее называть эти правила
«рекомендациями» и не требовать их безусловного принятия… Гибкость
психических процессов и изобилие определяющих факторов противостоят
всякой механизации техники; и это приводит к тому, что обычно
оправданный ход действия иногда может оказаться неэффективным, в то
время как обычно ошибочный может привести к желаемому результату. Однако
эти обстоятельства не помешают нам установить для врача процедуру,
которая в среднем эффективна».
Томэ и Кэхеле обобщают эти положения: «Стандартизация
не должна доходить до такой степени, чтобы она препятствовала
терапевтическому процессу… Мы видоизменяем правила, когда они не
продуктивны». «Оптимально,
когда в ходе взаимодействия аналитик и пациент достигают понимания
правил, которые являются наилучшими для данного анализа» . Такой подход свидетельствует о приоритете эффективности.
Иногда
в терапии встречаются случаи, когда пациент категорически отказывается
выполнять некоторые правила. И в таких случаях встает вопрос: продолжать
ли строго придерживаться ли правил или их модифицировать, пытаясь
сохранить возможность терапии для даннго пациента?
В этом случае представляется более разумным следовать приоритетам
сохранения терапии. В конце концов, правила должны соответствовать
пациенту, а не пациент правилам. Естественно, принятие такого решения
может быть оправданным, если модификация правил не меняет саму суть
проводимой терапии. В противном случае можно говорить о том, что
пациенту рекомендован другой вид терапии.
Учитывая
все вышеизложенное можно сделать некоторые практические выводы.
Модификация техники не только возможна, но и необходима, если
использование старых технических приемов неэффективно или влечет за
собой потерю клиента. Она должна производиться с максимальной
осторожностью и при любом изменении необходимо тщательно исследовать как
ближайшие, так и долгосрочные последствия. Введение любых модификаций в
технике может быть оправдано, если оно не расходится с основными
принципами предпринимаемой терапии, а долгосрочный эффект от их
использования оправдывает потери, возникшие из-за отказа от
соответствующего элемента старой техники. Если в ходе терапии приходится
отклоняться от классических технических правил, последствия такого
отклонения должны быть максимально проработаны с пациентом. В любом
случае, должно быть достигнуто соглашение, которое будет удовлетворять
обоих участников аналитического процесса.
Итак, в конечном итоге, сеттинг для каждого конкретного случая – это те правила организации аналитической ситуации, о которых договариваются пациент и аналитик. Далее, говоря о нарушениях сеттинга, мы будем иметь в виду нарушение этих договоренностей.
Пограничные
пациенты составляют немалую часть клиентов психоаналитика. Возможно,
это одна из наиболее сложных категорий пациентов. Область пограничных
патологий и особенности ее терапии вызывают разногласия и споры в
аналитической среде уже с момента выделения этой диагностической
категории. Часто приводятся совершенно различные теоретические
обоснования и даются даже противоположные рекомендации для работы с
пограничными пациентами (например, дискуссия Кернберга и Когута).
Большой
популярностью пользуются сформулированные Кернбергом структурные
особенности пограничной личности. В качестве основных диагностических
критериев он предлагает использовать:
-
наличие диффузной (размытой) личностной идентичности – нескольких (многих) никак не связанных противоречивых образов себя;
- преимущественное
использование примитивных защит, которые заключают в своей основе
механизмы субъект-объектного взаимодействия, т.е. взаимодействия
личности и внешних объектов, в отличие от так называемых зрелых защит,
когда задействуется взаимоотношение внутриличностных структур (эго,
супер-эго, ид). Типичные защитные механизмы свойственные пограничным
пациентам: расщепление, отрицание, обесценивание, примитивная
идеализация, всемогущество, проекция, проективная идентификация.
Эти защиты, применяемые пограничными пациентами, направлены на
сохранение внутреннего мира и спасение внешних объектов от своей
ненависти;
- наличие сохранной проверки реальности.
Активизация
примитивных защит может вести к размыванию границ терапии и разрушению
сеттинга. Говоря о специфике работы с разными категориями пациентов
Нэнси Мак-Вильямс пишет «В
то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с
врачом, а невротик – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная
личность мечется, дезориентируя себя и других, между симбиотической
привязанностью и злобной изолированной отделенностью».
В
качестве обобщенных проявлений переноса пограничного пациента в
терапевтической практике часто называют повышенную лабильность, высокую
интенсивность, часто – множественность реакций переноса
(отцовско-материнско-братско-сестринский), повышенную тенденцию к
отыгрыванию (в анализе и вовне). Как правило, отмечается необычайно
высокая интенсивность контрпереноса.
Наиболее
типичные проблемы при работе с пограничными пациентами вытекают из
специфики присущих им психологических защит, отсутствия базового
доверия, а также специфических качеств переноса и контрпереноса. Такой
человек не способен описывать свои чувства словами, рассказывать о них
терапевту. Но он может и показать, дать прочувствовать в контрпереносе.
Особое поведение во время сессий, отмена или пропуск сессий, либо
просьбы назначить дополнительные встречи, сложности с регулярной
оплатой, телефонные звонки терапевту и другие нарушения сеттинга
являются для пограничного пациента способом установить эмоциональную
коммуникацию с терапевтом. Поэтому игнорирование всех этих попыток и
строго требование выполнять классические психоаналитические правила
очень злят пациента и приводят его к чувству, что его не понимают и он
не может установить с терапевтом эмоциональный контакт.
С
другой стороны, наличие четких и ясных границ снижает тревожность
пациента. Он начинает чувствовать большее спокойствие и уверенность.
Терапия, в которой присутствуют понятные, прозрачные и стабильные
правила становится островом уверенности в бурном и хаотическом море
жизни такого человека. Очень важным моментом является способность
аналитика соблюдать установленные им границы, выдерживая давление извне.
Особенно сильно это давление в начале терапии, в периоды глубокой
регрессии пациента и в моменты его сильной тревоги, когда усиливается
действие его защитных механизмов. Стабильность терапевта и его
способность сохранять границы терапии дает пациенту образец индивидуации
и автономии и снижает чувство тревоги и вины по поводу нарушения
границ. По мере продвижения в терапии и сеттинг будет все больше
походить на таковой в работе с невротическим пациентом.
Понимание
и выдерживание сильных контрпереносных чувств - это, возможно,
наибольшее испытание для аналитика в ходе терапии с пограничным
пациентом. Прикладывать особые усилия к осознанию контрпереноса важно по
двум причинам. Во-первых, информация, получаемая таким способом,
жизненно важна для успеха терапии. Во-вторых, такие чувства могут быть
очень сильными и деструктивными для терапии, поэтому, если они
неосознанны, они могут бесконтрольно вмешиваться в ход терапии и
разрушать ее.
Многие авторы подчеркивают, что установление постоянных условий и границ является решающим моментом терапии.
Можно предположить, что внимание к соблюдению сеттинга может выступать
как терапевтический фактор. Этот аспект терапевтических взаимоотношений
дает пациенту границы, которых у него нет, но в которых он нуждается,
что усиливает его эго. Майкл Х. Стоун, говоря о работе с пограничными
пациентами в различных парадигмах, отмечает их общую «установку на
ограничение» в качестве «лекарства».
Гибкость
правил при работе с пограничным пациентом во многом зависит от стадии
терапии. Если на начальных стадиях некоторыми правилами приходится
поступаться, а другие пациент постоянно нарушает, то при благоприятном
течении терапии пациент в своем психическом развитии движется вверх и
приближается к невротическому континууму. Тогда работа с ним требует
«обратной» модификации в сторону классической техники. Возможность таких
изменений подчеркивается в следующем высказывании: «Если
климат, установка и мышление являются аналитическими с самого начала, я
полагаю, что плавный незаметный переход к классической
психоаналитической технике будет абсолютно естественным и начало лечения
постепенно и органично перейдет в последующую терапию».
Автором
данной статьи был проведен небольшой опрос аналитиков, посвященный
проблеме сеттинга при работе с пограничными пациентами. Было опрошено 9
аналитиков, которые рассказали о своей работе с 17 пациентами,
диагностируемыми как пограничные. Результаты опроса выглядят следующим
образом.
Один пациент не нарушает сеттинг. Аналитик подчеркивает, что имеет место навязчивое соблюдение сеттинга.
Все
остальные (16) пациенты имеют очень сильную тенденцию к постоянному
нарушению границ терапии. Нарушения сеттинга проявляются так:
-
-
-
-
Стремление к установлению контроля над частотой встреч, что приводит к нерегулярности сессий (от 2 в месяц до 7 в неделю);
-
Попытка навязать свое постоянно меняющееся расписание;
-
Пропуски сессий без предупреждения (чаще) или приход в неурочное время с требованием сессии (реже);
-
Опоздания / приходы гораздо раньше времени / затягивание сессии и нежелание уходить;
-
Забывание / нежелание оплачивать сессию;
-
Требование специфических способов оплаты (раз в месяц, вперед за несколько месяцев, желание ходить в долг);
-
Самопроизвольное регулирование размера оплаты (редко);
-
Изменение положения во время сессии (вставание с кушетки, хождение по кабинету и т.п.);
-
Приход на сессию под воздействием алкоголя, наркотиков, седативных и др. средств;
-
Попытки контактов с аналитиком вне сессий, требования реального удовлетворения;
-
Внеплановые телефонные звонки;
-
Неожиданные подарки;
-
Совершение действий во время сессии, а также телесное отыгрывание (выход в туалет и т.п.);
-
Постоянные попытки нарушать аналитический стиль, требование применить другие виды терапии.
|