ПСИХОЛОГИЯ. ПСИХОАНАЛИЗ. ГРУППАНАЛИЗ.

Вторник, 21.11.2017, 21:58

Приветствую Вас Гость | RSS | Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход

Главная » Статьи » Мои статьи

Попова Н. М. Специфика сеттинга при работе с пограничными пациентами

Термин «сеттинг» широко используется в психоаналитической литературе. Х. Томэ и Х. Кэхеле1, определяют сеттинг как организацию аналитической ситуации, включающую частоту и продолжительность сессий, возможность телефонных звонков и ведения аудиозаписей, обстановку в кабинете терапевта, использование кушетки и т.д. Кернберг говорит о понятии «психоаналитической рамки»: регулярности сеансов, временной и пространственной организации встреч, правиле свободных ассоциаций пациента и технической нейтральности аналитика.

 

Здесь мы будем понимать под сеттингом правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации аналитической ситуации. К этим правилам относятся: частота и продолжительность встреч, размер и условия оплаты, положение клиента (на кушетке или «глаза в глаза»), отыгрывание во время и вне сессий, контакты с аналитиком вне сессии, возможность изменения текущих договоренностей и т.п.

 

Классические психоаналитические правила представляют довольно четко сформулированные установки, указывающие на то, какое поведение ожидается от аналитика и от пациента в ходе терапии. Эти правила направлены на то, чтобы сделать анализ наиболее эффективным. Каждое из правил имеет свой смысл и обоснованность, так как выработано многолетней психоаналитической практикой.

 

Если рассматривать сеттинг как правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации аналитической ситуации, можно предположить, что они служат:

  • для комфорта и безопасности пациента


  • для комфорта и безопасности аналитика


  • для запуска аналитической терапевтической ситуации (регрессия, приближение к «нулевой социальной ситуации» и т.д.)

 

 

Терапия с "классическим" (невротическим) пациентом, основанная на стандартных психоаналитических правилах, в большинстве случаев может быть эффективной. Если же пациент не является «классическим невротиком», то, вероятно, для эффективности его терапии классическая техника также должна претерпеть модификацию. Это в полной мере касается и возможного изменения рамок сеттинга.

 

З. Фрейд в работе «В начале лечения» говорит о психоаналитических правилах, сравнивая их с правилами игры в шахматы: «Есть среди них такие, которые могут показаться мелкими деталями, и они в действительности таковы. Их оправдание в том, что это просто правила игры, и их важность зависит от их отношения к общему плану игры. Я думаю, однако, что будет благоразумнее называть эти правила «рекомендациями» и не требовать их безусловного принятия… Гибкость психических процессов и изобилие определяющих факторов противостоят всякой механизации техники; и это приводит к тому, что обычно оправданный ход действия иногда может оказаться неэффективным, в то время как обычно ошибочный может привести к желаемому результату. Однако эти обстоятельства не помешают нам установить для врача процедуру, которая в среднем эффективна»2.

 

 

Томэ и Кэхеле обобщают эти положения: «Стандартизация не должна доходить до такой степени, чтобы она препятствовала терапевтическому процессу… Мы видоизменяем правила, когда они не продуктивны». «Оптимально, когда в ходе взаимодействия аналитик и пациент достигают понимания правил, которые являются наилучшими для данного анализа» 3. Такой подход свидетельствует о приоритете эффективности.

 

Иногда в терапии встречаются случаи, когда пациент категорически отказывается выполнять некоторые правила. И в таких случаях встает вопрос: продолжать ли строго придерживаться ли правил или их модифицировать, пытаясь сохранить возможность терапии для даннго пациента? В этом случае представляется более разумным следовать приоритетам сохранения терапии. В конце концов, правила должны соответствовать пациенту, а не пациент правилам. Естественно, принятие такого решения может быть оправданным, если модификация правил не меняет саму суть проводимой терапии. В противном случае можно говорить о том, что пациенту рекомендован другой вид терапии.

 

Учитывая все вышеизложенное можно сделать некоторые практические выводы. Модификация техники не только возможна, но и необходима, если использование старых технических приемов неэффективно или влечет за собой потерю клиента. Она должна производиться с максимальной осторожностью и при любом изменении необходимо тщательно исследовать как ближайшие, так и долгосрочные последствия. Введение любых модификаций в технике может быть оправдано, если оно не расходится с основными принципами предпринимаемой терапии, а долгосрочный эффект от их использования оправдывает потери, возникшие из-за отказа от соответствующего элемента старой техники. Если в ходе терапии приходится отклоняться от классических технических правил, последствия такого отклонения должны быть максимально проработаны с пациентом. В любом случае, должно быть достигнуто соглашение, которое будет удовлетворять обоих участников аналитического процесса.

 

Итак, в конечном итоге, сеттинг для каждого конкретного случая – это те правила организации аналитической ситуации, о которых договариваются пациент и аналитик. Далее, говоря о нарушениях сеттинга, мы будем иметь в виду нарушение этих договоренностей.

 

Пограничные пациенты составляют немалую часть клиентов психоаналитика. Возможно, это одна из наиболее сложных категорий пациентов. Область пограничных патологий и особенности ее терапии вызывают разногласия и споры в аналитической среде уже с момента выделения этой диагностической категории. Часто приводятся совершенно различные теоретические обоснования и даются даже противоположные рекомендации для работы с пограничными пациентами (например, дискуссия Кернберга и Когута).

 

Большой популярностью пользуются сформулированные Кернбергом структурные особенности пограничной личности. В качестве основных диагностических критериев он предлагает использовать:

  1. наличие диффузной (размытой) личностной идентичности – нескольких (многих) никак не связанных противоречивых образов себя;

  2. преимущественное использование примитивных защит, которые заключают в своей основе механизмы субъект-объектного взаимодействия, т.е. взаимодействия личности и внешних объектов, в отличие от так называемых зрелых защит, когда задействуется взаимоотношение внутриличностных структур (эго, супер-эго, ид). Типичные защитные механизмы свойственные пограничным пациентам: расщепление, отрицание, обесценивание, примитивная идеализация, всемогущество, проекция, проективная идентификация4. Эти защиты, применяемые пограничными пациентами, направлены на сохранение внутреннего мира и спасение внешних объектов от своей ненависти;
  3. наличие сохранной проверки реальности.

 

 

Активизация примитивных защит может вести к размыванию границ терапии и разрушению сеттинга. Говоря о специфике работы с разными категориями пациентов Нэнси Мак-Вильямс пишет «В то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, дезориентируя себя и других, между симбиотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью»5.

 

 

В качестве обобщенных проявлений переноса пограничного пациента в терапевтической практике часто называют повышенную лабильность, высокую интенсивность, часто – множественность реакций переноса (отцовско-материнско-братско-сестринский), повышенную тенденцию к отыгрыванию (в анализе и вовне). Как правило, отмечается необычайно высокая интенсивность контрпереноса.

 

 

Наиболее типичные проблемы при работе с пограничными пациентами вытекают из специфики присущих им психологических защит, отсутствия базового доверия, а также специфических качеств переноса и контрпереноса. Такой человек не способен описывать свои чувства словами, рассказывать о них терапевту. Но он может и показать, дать прочувствовать в контрпереносе. Особое поведение во время сессий, отмена или пропуск сессий, либо просьбы назначить дополнительные встречи, сложности с регулярной оплатой, телефонные звонки терапевту и другие нарушения сеттинга являются для пограничного пациента способом установить эмоциональную коммуникацию с терапевтом. Поэтому игнорирование всех этих попыток и строго требование выполнять классические психоаналитические правила очень злят пациента и приводят его к чувству, что его не понимают и он не может установить с терапевтом эмоциональный контакт.

 

 

С другой стороны, наличие четких и ясных границ снижает тревожность пациента. Он начинает чувствовать большее спокойствие и уверенность. Терапия, в которой присутствуют понятные, прозрачные и стабильные правила становится островом уверенности в бурном и хаотическом море жизни такого человека. Очень важным моментом является способность аналитика соблюдать установленные им границы, выдерживая давление извне. Особенно сильно это давление в начале терапии, в периоды глубокой регрессии пациента и в моменты его сильной тревоги, когда усиливается действие его защитных механизмов. Стабильность терапевта и его способность сохранять границы терапии дает пациенту образец индивидуации и автономии и снижает чувство тревоги и вины по поводу нарушения границ. По мере продвижения в терапии и сеттинг будет все больше походить на таковой в работе с невротическим пациентом.

 

 

Понимание и выдерживание сильных контрпереносных чувств - это, возможно, наибольшее испытание для аналитика в ходе терапии с пограничным пациентом. Прикладывать особые усилия к осознанию контрпереноса важно по двум причинам. Во-первых, информация, получаемая таким способом, жизненно важна для успеха терапии. Во-вторых, такие чувства могут быть очень сильными и деструктивными для терапии, поэтому, если они неосознанны, они могут бесконтрольно вмешиваться в ход терапии и разрушать ее.

 

 

Многие авторы подчеркивают, что установление постоянных условий и границ является решающим моментом терапии6. Можно предположить, что внимание к соблюдению сеттинга может выступать как терапевтический фактор. Этот аспект терапевтических взаимоотношений дает пациенту границы, которых у него нет, но в которых он нуждается, что усиливает его эго. Майкл Х. Стоун, говоря о работе с пограничными пациентами в различных парадигмах, отмечает их общую «установку на ограничение» в качестве «лекарства»7.

 

 

Гибкость правил при работе с пограничным пациентом во многом зависит от стадии терапии. Если на начальных стадиях некоторыми правилами приходится поступаться, а другие пациент постоянно нарушает, то при благоприятном течении терапии пациент в своем психическом развитии движется вверх и приближается к невротическому континууму. Тогда работа с ним требует «обратной» модификации в сторону классической техники. Возможность таких изменений подчеркивается в следующем высказывании: «Если климат, установка и мышление являются аналитическими с самого начала, я полагаю, что плавный незаметный переход к классической психоаналитической технике будет абсолютно естественным и начало лечения постепенно и органично перейдет в последующую терапию»8.

 

 

Автором данной статьи был проведен небольшой опрос аналитиков, посвященный проблеме сеттинга при работе с пограничными пациентами. Было опрошено 9 аналитиков, которые рассказали о своей работе с 17 пациентами, диагностируемыми как пограничные. Результаты опроса выглядят следующим образом.

 

 

Один пациент не нарушает сеттинг. Аналитик подчеркивает, что имеет место навязчивое соблюдение сеттинга.

Все остальные (16) пациенты имеют очень сильную тенденцию к постоянному нарушению границ терапии. Нарушения сеттинга проявляются так:




  • Стремление к установлению контроля над частотой встреч, что приводит к нерегулярности сессий (от 2 в месяц до 7 в неделю);

  • Попытка навязать свое постоянно меняющееся расписание;

  • Пропуски сессий без предупреждения (чаще) или приход в неурочное время с требованием сессии (реже);

  • Опоздания / приходы гораздо раньше времени / затягивание сессии и нежелание уходить;

  • Забывание / нежелание оплачивать сессию;

  • Требование специфических способов оплаты (раз в месяц, вперед за несколько месяцев, желание ходить в долг);

  • Самопроизвольное регулирование размера оплаты (редко);

  • Изменение положения во время сессии (вставание с кушетки, хождение по кабинету и т.п.);

  • Приход на сессию под воздействием алкоголя, наркотиков, седативных и др. средств;

  • Попытки контактов с аналитиком вне сессий, требования реального удовлетворения;

  • Внеплановые телефонные звонки;

  • Неожиданные подарки;

  • Совершение действий во время сессии, а также телесное отыгрывание (выход в туалет и т.п.);

  • Постоянные попытки нарушать аналитический стиль, требование применить другие виды терапии.

 

 





Категория: Мои статьи | Добавил: bugrova (11.10.2013)
Просмотров: 433 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:

Друзья сайта

Поиск

Категории раздела

Мои статьи [137]