ПСИХОЛОГИЯ. ПСИХОАНАЛИЗ. ГРУППАНАЛИЗ.

Вторник, 21.11.2017, 22:16

Приветствую Вас Гость | RSS | Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход

Главная » Статьи » Мои статьи

Депрессия при паталогическом нарциссизме
Уже З.Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссичес­кой основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основ­ные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х.Кохута и психологии Я причина депрес­сии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с роди­телями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится ус­ловием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у па­циентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие под­хода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется вы­ражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внима­ние уделяется нарциссическим суицидам, которые соверша­ются под воздействием не чувства вины, а чувства неперено­симой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р.Менакер понимает нарциссический суицид как пред­почтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э.Джекобсон (Jacobson Е., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоот­ветствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся сты­дом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится дес­труктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества». Дж.Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические иде­алы имеют императивное качество и переживаются как нар­циссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С.Блатт описывает интроективную деп­рессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых тре­буют от себя нарциссические личности. А.Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (Kernberg O.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П.Моллон и Г.Перри (Mollon Р, Parry G., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой за­щиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссичес­ким личностям, не могут переживаться иначе, чем как без­надежность и беспомощность. С одной стороны, во многих работах нарциссические ха­рактеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспо­собных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаива­ет О.Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из- за потери. М.Джесович-Гесич и Дж.Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о по­тере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О.Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отме­чает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает;. Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способ­ность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, яв­ляется благоприятным прогностическим показателем в от­ношении результатов лечения. Критический период в лече­нии нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесце­нивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого об­ращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, кото­рые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суи­цидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности. Х.Сирлс (Searles Я., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссичес­ких) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (Kavaler-Adler S., 1993) также утверждает, что блокирова­ние грусти при пограничном и нарциссическом расстройст­вах личности есть отвержение аффективного опыта интен­сивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы иде­ализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об ут­раченном объекте непереносимыми и там, где нужна «ра­бота печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О.Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим обра­зом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического па­циента к грусти, О.Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проник­новением описывает страх плача, типичный для нарцисси­чеекой личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собствен­ной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляе­мой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собст­венных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантасти­ческого слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необ­ходимость межличностного контакта, чтобы трансформи­ровать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутрен­него диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Ини­циация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печалиНарциссическое расстройство личности (продолжение) Большинство личностных расстройств демонстрирует http://vk.com/id69536173пограничный уровень личностной организации. Дж.Кролл с соавторами (Kroll J. et al., 1981), используя «Интервью для пограничного личностного расстройства», показали, что различия между пограничным личностным расстройст­вом и другими расстройствами не значимы. Д.Митчелл (Mitchell А., 1985) полагает, что диагноз «пограничный» не следует относить к определенному расстройству; по его мнению, термин «пограничный» применим при любой ха­рактерологической патологии, когда отсутствует чувство интегрированного и целостного Я. Дж.Рейх и А.Франсес показал и, что диагноз пограничной личностной органи­зации (но О.Кернбергу) эквивалентен клиническому диагнозу какого-либо личностного расстройства. Различ­ные адаптивные стратегии образуют специфические симп­томы личностных расстройств, на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную органи­зацию. Патологический нарциссизм в таком случае можно рас­сматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистическое чувство своей «особенности» и «лучшести» компенсирует внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм возможно рассматривать как неспецифический признак различных рас­стройств, а не только нарциссического. У.Кохен (Cohen К, 1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является заши­той от чувства «никчемности», а при пограничном личност­ном расстройстве — от чувства одиночества. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуи­тет, самоцентрацин, идеализация и обесценивание, надмен­ность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутству­ет в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссиз­ма входят в описание нарциссического расстройства лич­ности. Б.Барстен полагает, что каждое из личностных рас­стройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет па­циентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциаль­ным расстройством личности — «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М.Швракич с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности — «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б.Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» — пато­логический нарциссизм, а «кварталами» — личностные расстройства. В ранее рассмотренных работах в основном делался ак­цент на континуальность личностных расстройств и их «ядер­ную общность», как пограничных и/или нарциссических. Существуют и другие точки зрения, когда подчеркиваются различия между пограничным и нарциссическим расстройст­вами. Так, X.Кохут считает пограничное расстройство более близким к шизофрении
Их взгля­ды на мир характеризуются насмешкой и презрением. Песси­мистически настроенным нарциссическим пациентам свой­ственны большая активность в навязывании пессимистического видения мира и стремление убедить других, что в таком мире реально ничего не может быть достигнуто. Дисфорические «вып­лески» сменяются короткими периодами релаксации с субъек­тивным чувством облегчения. Швракич проводит структурно- динамический анализ нарциссической декомпенсации. Он под­черкивает, что у большинства нарциссических пациентов сохраняются нормальные Эго-функции. После ряда нарцис­сических циклов нормальные Эго-функции тестируют внут­реннюю реальность и определяют внутренний источник по­стоянного недовольства, напряжения и низкого самоуваже­ния, что подрывает нарциссическую грандиозность. В период декомпенсации нормальные Эго-функции направляют агрес­сию на ядро грандиозности — на «особость» Я. Без ядерной «особости» Грандиозное Я коллапсирует, «опустошается». По мнению Швракича, пессимистическое настроение есть компромиссный выход из конфликта между нереалис­тической грандиозностью и сохраняющейся способностью к тестированию реальности благодаря нормальным Эго- функциям. Навязывание своего мнения пессимистическими пациентами отражает базовую активность защитных механиз­мов проективной идентификации и всемогущества. Дисфо­рия с интервалами расслабления свидетельствует о ведущей роли проекции. Парадоксальная выраженность чувств пре­восходства и высокомерия отражает тот факт, что песси­мизм становится новой «особостью», новым «ядром» гран­диозности. Хотя сам Швракич этого не эксплицирует, но его представления о пессимизме как новом «ядре» Грандиоз­ного Я перекликаются с представлениями А.Адлера, что даже переживание страдания может служить цели богоподобия.-за выраженной фрагментации Я. С.Шоэн проводит различия между шизоидным, погранич­ным и нарциссическим расстройствами личности по 8 ка­тегориям, для обоснования наиболее адекватной терапев­тической установки по отношению к каждому из расстройств.

 Феноменология Реального Я и Грандиозного Я при патологическом нарциссизме Представления О.Кернберга (1975) о «двухуровневой» личностной организации, где на глубинном уровне обнару­живается искалеченное Реальное Я, а на поверхностном — патологическое Грандиозное Я, разделяются большинством авторов. Д.М.Швракич (Svrakic DM., 1986, 1987а), базируясь на этих представлениях, предпринял попытку упорядочить феноменологическую картину нарциссического расстройства личности. Он считает, что феноменологию Реального Я мож­но наблюдать главным образом у нарциссических пациен­тов, функционирующих на открыто-пограничном уровне. Автор различает прямые и непрямые клинические проявле­ния Реального Я. К прямым клиническим проявлениям от­носятся: — гиперсензитивность с ощущением небезопасности; — постоянная погоня за «великим» объектом, благода­ря которому изменится вся жизнь; — «утомленность жизнью», хроническая усталость, ощу­щение бессмысленности существования, неаутентичности; — частичное осознание того, как зависть «отгоражива­ет» от других; — ипохондричность; — черно-белое восприятие мира. Непрямые клинические проявления Реального Я подраз­деляются исследователем на особенности эмоциональной сфе­ры, познавательных процессов, деятельности и общения. Осо­бенностями эмоциональной сферы являются чувства пустоты и скуки, чувство зависти, иногда отрицаемое и маскируемое обесцениванием, а также интенсивный гнев. По отношению к познавательным процессам выражены слабость мотивации и недостаток любознательности, что ведет к трудностям в обучении (Bach S., 1977а). Нарциссические пациенты не­креативны, склонны к решению задач по аналогии, часто поверхностны в своих суждениях (Kernherg O.F., 1975). Нар­циссические личности демонстрируют недостаток выносли­вости в деятельности, им свойствен недостаток заинтересован­ности. В общении они ищут «сильную личность», исключают из своего окружения тех, на кого проецируют конфликты, зависимы от лести и патологически не переносят критики. Швракич также описывает прямые и непрямые клини­ческие проявления Грандиозного Я. К прямым относятся собственно грандиозность и эксгибиционизм. Грандиозность манифестирует в двух клинических формах: свободно-плавающей и структурированной. Исследователь считает, что свободно-плавающая грандиозность является наиболее нар­циссичеекой чертой. Свободно-плавающая грандиозность может проецироваться на любые чувство, мысль или дейст­вие. Она проявляется в типично нарциссическом ощущении превосходства и важности, в демонстрации всемогущества и всезнания, в патологической амбициозности, в жажде шумного одобрения, в погоне за сенсациями (с тем, чтобы присвоить себе часть блеска, участвуя в сенсационных со­бытиях). Структурированная грандиозность обнаруживается в вы­годном имидже, базирующемся на том в личности, что может быть наиболее позитивно оценено извне, и на успе­хах в деятельности, выбираемой с учетом ожидания вос­хищения. Структурированная грандиозность доминирует у более интегрированных нарциссических личностей, свободно-пла­вающая — при более тяжелой нарциссической патологии. Эксгибиционизм интимно связан с грандиозностью. Кли­ническими манифестациями эксгибиционизма являются: требования постоянного внимания, тенденция к эксклюзив­ности, выбор профессии с установкой на публичное восхи­щение, замена эмоциональности и эмоциональной отдачи в отношениях выставлением себя напоказ, а также частые реакции стыда при «провалах» эксгибиционистской актив­ности
Непрямые клинические проявления Грандиозного Я под­разделяются Швракичем на особенности эмоциональной сферы, познавательных процессов, деятельности и обще­ния. Нарциссическими эмоциями Грандиозного Я являются «гипоманиакальная экзальтация» (Grunberger В., 1979), либо пессимистическое настроение. К особенностям когнитив­ной сферы, связанным с грандиозностью, относятся: эго­центрическое восприятие реальности с отрицанием аспек­тов, угрожающих перфекционизму (Akhtar S. & Thomson А., 1982); нарциссический дискурс с использованием «нарцис­сических слов» («абсолютно», «прекрасно»), с тенденцией к монологу и с аутоцентрическим использованием языка без стремления быть понятым; критиканство; тонкие нарушения памяти из-за неспособности нарциссической лич­ности принять существование того, что незнакомо (Bach S 1977а). Проявлениями Грандиозного Я в деятельности ста­новятся «вундеркиндство» и «псевдосублимация» с посред­ственными результатами. К проявлениям Грандиозного Я в общении относятся: склонность к выбору объекта, через идентификацию с которым увеличивается ощущение само­ценности; стремление «отражаться» в объектах; безответст­венность, эгоцентричность, установка на эксплуатацию с чувством «особых прав»; слабость эмпатии; патологическая зависимость от шумного одобрения и патологическая нето­лерантность к критике. Амбиции Грандиозного Я невозможно удовлетворить в реальной жизни; Грандиозное Я ощущает себя триумфато­ром в фантазиях нарциссического пациента.
Определение и диагностические критерии нарциссического расстройства личности Нарциссическое расстройство личности входит в DSM («Диагностическое и статистическое руководство по психи­ческим заболеваниям», разработанное Американской пси­хиатрической ассоциацией), начиная с III-й версии1. По DSM—IV (1994), оно относится к расстройствам личности группы Б: с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности. Нарциссическое расстройство личности оп­ределяется как «преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения». Ди­агноз нарциссического расстройства личности ставится, если выражены (впервые возникающие в подростковом возрас­те) представление о собственном величии (выражается в фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствуют не менее пяти из сле­дующих симптомов: 1. Грандиозное чувство собственной значимости (напри­мер, преувеличение пациентом собственных достижений и та­лантов, ожидание признания без соответствующих заслуг). 2. Поглощенность фантазиями о небывалом успехе, нео­граниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви. 3. Убежденность пациента в собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями). 4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих. 5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожида­ния очень хорошего отношения или беспрекословного под­чинения требованиям. 6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать ок­ружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей. 7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание по­нимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место. 8. Чувство зависти к окружающим или убежденность в том, что другие завидуют ему. 9. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью. Предпринимались попытки определить «удельный вес» разных признаков. Для большинства авторов, пожалуй, наи­более «нарциссическим признаком» является признак гран­диозности (1-й признак по DSM—IV). При этом, на основании результатов исследований, предлагается рассматривать в качест­ве ведущих и другие признаки. Так, Дж.Доусон (Dawson J.H., 1992) приходит к выводу, что «чувство своей избранности и особых прав» (5-й признак по DSM—IV) можно рассматри­вать в качестве «индикатора» нарциссического расстройства личности. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон (Ronningstam Е. А Gunderson J., 1995, 1996) проводили исследование изменений в выраженности патологического нарциссизма после трех лет лечения. Из девяти критериев по DSM—IV по шести отмечались значимые изменения: «поглощенность фантазиями» (2-й признак), «уникальность» (3-й признак), «высокомерие» (9-й признак), «чувство избранности» (5-й признак), «тенденция эксплуатировать других» (6-й признак), «слабость эмпатии» (7-й признак). Наименее изменившимися оказались: «грандиозность» (1-й признак), «потребность в восхище­нии» (4-й признак), «зависть» (8-й признак). Именно эти три наименее изменившихся признака можно считать ос­новными критериями патологического нарциссизма. Те шесть признаков, что изменились в ходе лечения, скорее определяют «нарциссическое состояние». На редук­цию признаков, наряду с лечением, оказали влияние значимые жизненные события: достижения, новые прочные от­ношения, средней силы разочарования. Роннингстам и Гундерсон ставят под вопрос конструктивную валидность такой диагностической категории, как нарциссическое расстройст­во личности.
Категория: Мои статьи | Добавил: bugrova (16.05.2013)
Просмотров: 2616 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:

Друзья сайта

Поиск

Категории раздела

Мои статьи [137]